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肝胆外科手术方案

一、肝胆外科手术概述

肝胆外科手术是指针对肝脏、胆囊及胆道系统疾病的手术操作，旨在治疗肿瘤、结石、炎症等病理状况。此类手术具有较高技术要求，需综合考虑患者病情、生理状况及影像学检查结果，制定个性化手术方案。

（一）手术适应症

1.胆囊结石：直径超过1cm的胆囊结石，伴有胆绞痛、黄疸或胰腺炎病史。

2.胆管结石：胆管扩张超过1cm，伴发胆管炎或肝功能异常。

3.肝良性疾病：肝囊肿直径超过5cm，或存在症状性肝血管瘤。

4.肝恶性肿瘤：早期肝癌、肝转移癌等，符合手术切除条件。

（二）术前评估要点

1.影像学检查：

(1)腹部超声：评估结石大小、胆管扩张程度及肝内占位性病变。

(2)CT增强扫描：明确病灶性质、血供情况及淋巴结转移风险。

(3)MRI胆道成像：提高胆管结石检出率，评估肝门区域结构。

2.实验室检测：

(1)肝功能指标：总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶等。

(2)凝血功能：PT、APTT、血小板计数等。

(3)肿瘤标志物：AFP、CA19-9等（针对恶性肿瘤）。

二、常见手术方式

（一）胆囊切除术

1.腹腔镜胆囊切除术（LC）：

StepbyStep操作流程：

(1)建立气腹，置入腹腔镜及操作器械。

(2)探查胆道结构，确认结石位置。

(3)解剖胆囊三角，分离胆管与胆囊管。

(4)确认无胆管损伤后，离断胆囊管并钛夹夹闭。

(5)完整切除胆囊，经Trocar取出标本。

2.开腹胆囊切除术（OC）：

适用于腹腔镜中转开腹情况，或胆囊颈部结石嵌顿病例。

（二）胆管手术

1.胆总管探查取石术：

(1)暴露胆总管，置入胆道镜。

(2)使用取石网篮取出结石，必要时配合电切镜。

(3)确认胆道通畅后，放置T管引流。

2.胆管癌根治术：

(1)根据肿瘤位置选择胰十二指肠切除或肝叶切除。

(2)清扫胆管周围淋巴结，确保切缘阴性。

（三）肝脏部分切除术

1.肝叶切除术：

(1)根据肿瘤大小和位置确定切除范围（如左外叶、右半肝等）。

(2)结扎肝蒂血管，保留门静脉主干。

(3)确认无出血后，逐层关腹。

2.局部切除术：

适用于直径＜3cm的肝内结节，采用射频消融或微波固化辅助。

三、围手术期管理

（一）术前准备

1.心肺功能评估：ECG、肺功能测试等。

2.营养支持：低蛋白血症者补充白蛋白（如10-15g/L）。

3.抗生素应用：根据胆道污染程度选择预防性用药。

（二）术后监护

1.生命体征监测：每2小时记录血压、心率、呼吸。

2.胆汁引流量观察：记录颜色、性状及胆红素浓度。

3.胃肠功能恢复：术后24-48小时开始肠内营养。

（三）并发症防治

1.胆漏：

(1)警惕指标：术后3天内引流量＞200ml/24h，伴发热。

(2)处理措施：保守治疗或再次手术探查。

2.胰腺炎：

(1)风险因素：胆总管探查时间＞30分钟。

(2)预防措施：术后早期使用胰酶抑制剂。

四、康复指导

1.饮食建议：

(1)术后1周内流质饮食，逐步过渡至低脂易消化食物。

(2)避免高胆固醇食物（如动物内脏）。

2.活动指导：

(1)术后第1天床上活动，第3天下床行走。

(2)避免提重物（限制5kg以内）。

3.复查计划：

(1)术后1个月、3个月、6个月定期复查超声。

(2)恶性肿瘤患者每3个月检测肿瘤标志物。

**二、常见手术方式**（续）

（一）胆囊切除术（续）

1.腹腔镜胆囊切除术（LC）（续）

StepbyStep操作流程（续）

(1)建立气腹，置入腹腔镜及操作器械：

*选择脐部、剑突下及左右锁骨中线肋缘下作为穿刺点。

*使用气腹针建立CO2气腹，压力维持在12-15mmHg。

*置入10mm或12mm腹腔镜探查镜，全面评估腹腔内情况，包括肝脏、胆系、脾胃及肠管等。

*根据需要置入操作器械（如5mm、10mm操作钳、电凝钩等）。

(2)探查胆道结构，确认结石位置：

*使用腹腔镜胆道镜（或直径5mm镜头经胆囊管插管）观察胆总管、肝总管及胆囊管内是否有结石残留或扩张。

*使用超声刀或电钩沿肝脏缘仔细解剖肝脏十二指肠韧带，暴露胆总管上段。

*在胆囊管汇入胆总管处寻找结石或其残留边缘。

(3)解剖胆囊三角，分离胆管与胆囊管：

***关键步骤**：准确识别胆囊三角（Calot三角），其内包含胆囊管、肝总管和肝脏动脉（或其分支）。

*使用电凝钩或超声刀小心分离三角内粘连组织，注意保护胆总管和血管。

*采用“先解剖胆囊管，后处理胆囊动脉”的原则，先离断胆囊管，避免误伤肝总管。

*在胆囊管根部放置可吸收夹（如钛夹或可吸收夹）或套扎线进行标记和离断。

*若存在胆囊动