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医疗机构院感自查及整改流程规范

医院感染管理（以下简称“院感管理”）是医疗机构保障医疗质量和患者安全的核心环节，直接关系到患者的治疗效果与生命健康，也反映了医院的整体管理水平。院感自查与整改作为院感管理体系中一项持续性、基础性的工作，其规范化、系统化实施，是及时发现潜在风险、消除薄弱环节、持续改进院感防控质量的关键。本文旨在阐述医疗机构院感自查及整改的规范化流程，为各级各类医疗机构提供具有实操性的参考框架。

一、院感自查的组织与准备

院感自查并非孤立的检查活动，而是一项需要精心组织与充分准备的系统性工作。

(一)建立健全自查组织体系

医疗机构应成立由院领导牵头，院感管理部门具体负责，各临床科室、医技科室、后勤保障等部门负责人及感控专（兼）职人员共同参与的院感自查工作小组。明确各级人员职责，形成“院级统筹、科室落实、全员参与”的自查网络。院感管理部门作为核心协调与指导机构，需制定年度自查计划，明确自查频率、重点内容及责任人。

(二)制定科学的自查方案与标准

自查方案应基于国家相关法规及行业标准，并结合本院的特点、既往院感暴发事件教训、以及当前院感防控的重点难点问题进行制定。方案中需明确自查的目的、范围、周期、方法、评分标准（若采用）及报告路径。自查标准应力求具体化、可操作化，避免空泛。可将相关法律法规、规范指南的要求转化为易于检查和判断的条目。

(三)开展自查前培训

对所有参与自查的人员进行统一培训，使其熟悉自查方案、标准、方法及技巧，确保理解一致、尺度统一。培训内容还应包括院感相关新知识、新规范，以提升自查人员的专业素养和敏锐度。

二、院感自查的实施

自查实施是发现问题、收集数据的关键阶段，应注重客观性、全面性与深入性。

(一)明确自查内容与重点

自查内容应覆盖院感管理的各个方面，主要包括：

1.制度建设与落实情况：各项院感管理制度、操作流程的制定、更新及培训落实情况。

2.手卫生管理：手卫生设施配备、手卫生知识掌握及依从性情况。

3.消毒与灭菌管理：清洁、消毒、灭菌程序的执行，消毒灭菌效果监测，消毒产品管理等。

4.医疗废物管理：分类、收集、包装、标识、转运、暂存及处置的规范性。

5.重点部门与重点环节管理：如手术室、ICU、新生儿室、检验科、内镜中心、口腔科等重点部门的院感防控措施；以及侵入性操作、多重耐药菌感染防控、职业暴露防护等重点环节。

6.抗菌药物合理使用：根据相关规定进行督导检查。

7.环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手等的清洁度监测。

8.医务人员职业暴露与防护：防护用品的配备与使用，暴露后的应急处置流程等。

9.院感暴发的监测、报告与处置预案。

(二)运用多样化自查方法

1.现场查看：深入临床一线，观察实际操作流程，检查设施设备配置与使用状态，环境清洁状况等。

2.资料查阅：查阅规章制度、操作流程、培训记录、监测报告、医疗废物登记、消毒灭菌记录等。

3.人员访谈与提问：与科室主任、护士长、感控专兼职人员及一线医务人员进行交流，了解其对院感知识的掌握程度、工作中遇到的困惑及对院感管理的建议。

4.模拟测试与快速检测：如手卫生效果快速检测、物体表面清洁度ATP检测等，可作为辅助手段。

5.追踪检查：针对某一患者或某一操作流程进行全流程追踪，发现各环节可能存在的问题。

(三)详实记录自查发现

对自查过程中发现的亮点与不足均应详细记录，特别是存在的问题，需注明具体地点、涉及人员、违规事实、相关证据（如照片、记录复印件等），力求客观、准确、具体，避免主观臆断和模糊描述。可设计标准化的自查记录表，确保信息收集的完整性和规范性。

三、院感问题的分析与整改

发现问题只是起点，分析问题根源并采取有效措施进行整改才是自查工作的最终目的。

(一)问题汇总与梳理

自查结束后，院感管理部门应及时对各方面收集到的问题进行汇总、分类、梳理，形成初步的自查报告。

(二)根源分析

针对发现的问题，不能仅停留在表面现象，需组织相关科室及人员进行深入的根源分析。可采用鱼骨图、5Why等工具，从“人、机、料、法、环、测”等多个维度探究问题产生的根本原因，是制度不完善、培训不到位、执行有偏差、资源配置不足，还是意识淡薄等。

(三)制定整改方案与措施

1.明确整改责任：将问题分解到具体科室和责任人，明确整改时限。

2.制定针对性措施：针对不同问题及其根源，制定切实可行的整改措施。措施应具有可操作性、可衡量性，并尽可能量化。例如，若手卫生依从性低是因为设施不便，则应改善设施；若因意识不足，则应加强培训和宣传。

3.建立整改台账：对所有需要整改的问题建立台账，记录问题描述、整改责任人、整改措施、计划完成时间、实际完成情况、验证结果等。

(四)督促整改落实

院感管