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医院慢病管理综合服务方案

一、背景与意义

当前，以心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病及恶性肿瘤等为代表的慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”），已成为威胁我国居民健康的主要公共卫生问题。其高发病率、高致残率、高死亡率以及不断增长的医疗负担，不仅严重影响患者的生活质量和家庭幸福，也对现有医疗服务体系构成严峻挑战。传统的以疾病治疗为中心的碎片化医疗服务模式，已难以满足慢病患者长期、连续、综合的健康需求。在此背景下，构建一套科学、系统、高效的医院慢病管理综合服务方案，对于提升慢病防治水平、改善患者健康结局、优化医疗资源配置具有至关重要的现实意义和战略价值。本方案旨在探索符合我院实际、具有可操作性的慢病管理路径，以期为广大慢病患者提供更高质量、更具温度的健康服务。

二、总体目标与核心理念

总体目标：通过整合医疗、护理、公共卫生、健康管理等多学科资源，构建以患者为中心，覆盖慢病预防、筛查、诊断、治疗、康复、健康教育及自我管理支持等各个环节的全程化、个体化、精准化管理服务体系。力争通过持续改进，有效提高慢病患者的规范管理率、治疗依从性及控制达标率，降低并发症发生率和再入院率，提升患者生活质量，减轻家庭和社会的疾病负担。

核心理念：

1.以患者为中心：尊重患者意愿，关注患者需求，提供个性化、人性化服务。

2.预防为主，防治结合：强调早期筛查与干预，重视疾病的源头控制和危险因素管理。

3.全程管理，持续改进：从疾病发生发展的全过程进行干预，并根据实施效果不断优化管理策略。

4.多学科协作（MDT）：整合临床、护理、药学、营养、康复、心理等多学科专业力量，提供综合服务。

5.医防融合：将临床诊疗与公共卫生服务有机结合，实现慢病管理的无缝衔接。

三、服务体系构建

（一）优化诊疗服务，夯实管理基础

1.首诊建档与评估：对新确诊的慢病患者，由接诊医师负责完成首次建档工作，详细记录患者基本信息、病史、生活方式、心理状态、家族史等，并进行全面的健康风险评估，明确疾病诊断、分期及并发症情况。

2.制定个体化管理计划：基于评估结果，由主管医师牵头，结合患者自身特点和意愿，共同制定包含治疗目标、药物治疗方案、非药物干预措施（饮食、运动、戒烟限酒、心理调适）、随访计划及自我管理目标的个体化慢病管理计划。

3.规范药物治疗管理：严格遵循临床指南，合理选择药物，优化治疗方案。加强处方审核与点评，关注药物相互作用和不良反应。开展用药咨询与教育，提高患者用药依从性。

（二）拓展延续性服务，延伸管理触角

1.建立便捷的随访机制：依托门诊、住院、电话、微信、APP等多种渠道，建立常态化、规范化的慢病随访制度。根据患者病情严重程度和控制情况，确定随访频率和内容，确保患者在院外也能得到持续的专业指导。

2.推广居家监测与远程管理：鼓励病情稳定的患者进行居家血压、血糖、心率等指标的自我监测，并探索利用可穿戴设备、智能终端等物联网技术，实现患者健康数据的实时上传与远程监测。医护人员可根据监测数据及时调整管理方案，实现精准干预。

3.开展患者自我管理支持：通过开设慢病自我管理课程、组织病友互助小组、提供健康教育资料等形式，帮助患者掌握慢病相关知识、技能（如自我监测、合理用药、饮食调配、运动指导、情绪管理等），提升患者自我效能，主动参与疾病管理。

（三）强化健康促进与教育，激发管理潜能

1.系统化健康教育：针对不同类型、不同阶段的慢病患者，设计系列化、个性化的健康教育内容。通过健康讲座、专题沙龙、一对一咨询、多媒体宣教等多种形式，普及慢病防治知识，纠正错误认知，培养健康生活方式。

2.营造支持性环境：在医院内部营造关注慢病、重视健康的良好氛围。鼓励医护人员将健康促进理念融入日常诊疗工作中。同时，积极联动社区、家庭，共同为患者创造有利于健康管理的支持性环境。

3.高危人群早期筛查与干预：针对慢病高危人群（如有家族史、不良生活习惯者等），开展定期健康体检和风险评估，实现早发现、早诊断、早干预，延缓或阻断疾病的发生发展。

（四）构建信息支撑体系，提升管理效能

1.完善电子健康档案（EHR）：建立健全慢病患者电子健康档案，确保信息的完整性、准确性和连续性。实现院内各科室、医联体单位间患者健康信息的互联互通与共享，为慢病管理提供数据支撑。

2.利用大数据分析与决策支持：对慢病管理相关数据进行汇总、分析，挖掘慢病发病规律、危险因素、治疗效果等信息，为医院慢病管理策略的制定、质量改进、资源配置提供科学依据。开发慢病管理决策支持系统，辅助临床医师进行规范化诊疗和精准化管理。

四、组织架构与职责分工

为确保慢病管理综合服务方案的有效实施，医院应成立专门的慢病管理领导小组，由院领导牵头，医务、护理、公卫、信息、药剂、临床科室（如心内科、内分