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医疗机构感染防控工作管理规范

医院感染防控，是保障患者安全、提升医疗质量、维护医院声誉的核心环节，亦是衡量一家医疗机构管理水平的重要标尺。它不仅关系到患者的治疗效果与康复进程，更直接影响着医疗事业的健康可持续发展。为此，构建并严格执行一套科学、系统、完善的感染防控工作管理规范，是每一家负责任医疗机构的必然要求。

一、组织领导与体系构建：筑牢防控基石

感染防控工作绝非某个科室或某几个人的职责，而是一项需要全院参与、齐抓共管的系统工程。

1.1健全组织架构与明确职责分工

医疗机构应成立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，成员需涵盖医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备等关键部门负责人及临床科室代表。委员会下设独立的医院感染管理科（或专职人员），负责日常工作的组织、协调、指导、监督与考核。各临床科室应设立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成，落实本科室的具体防控措施。形成“医院感染管理委员会-感染管理科-科室感染管理小组”三级管理网络，确保责任层层传递，压力层层传导。

1.2完善规章制度与操作流程

依据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定并定期修订涵盖手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、重点部门感染防控、职业暴露防护、抗菌药物合理使用等方面的规章制度和标准操作规程（SOP）。这些制度与规程应具有科学性、实用性和可操作性，并确保全院知晓、理解和严格执行。

1.3保障资源投入与持续改进

医疗机构应将感染防控工作所需经费纳入年度预算，保障消毒灭菌设备、防护用品、监测试剂等物资的充足供应与质量合格。同时，鼓励开展感染防控相关的科研与教学活动，积极引进和应用新的防控技术与方法，通过PDCA等质量管理工具，持续改进感染防控工作质量。

二、重点环节与措施落实：把好关键关口

感染防控的核心在于对各个风险环节实施精准管控，消除或降低感染发生的可能性。

2.1强化手卫生与个人防护

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，必须常抓不懈。应在全院范围内营造“人人重视手卫生，时时践行手卫生”的文化氛围，确保手卫生设施（洗手池、速干手消毒剂、洗手液、干手用品）便捷可得且符合规范。加强对医务人员手卫生知识的培训与考核，定期开展手卫生依从性监测与反馈。同时，严格执行标准预防，根据操作风险等级选用合适的个人防护用品（口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等），并确保正确使用与规范处置。

2.2规范清洁、消毒与灭菌管理

严格遵循清洁、消毒、灭菌的基本原则与流程。根据医疗器械、环境表面的风险等级，选择适宜的消毒或灭菌方法。加强对消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器）的日常维护、监测与质量控制，确保其性能稳定、效果可靠。对消毒灭菌效果进行定期监测与验证，不合格物品严禁使用。环境清洁消毒应做到“有制度、有流程、有监督、有记录”，重点关注高频接触表面的清洁与消毒质量。

2.3医疗废物与污水管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存及处置，必须严格按照国家相关法律法规执行，确保全程闭环管理，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生，避免对环境及人员造成危害。同时，医疗机构产生的污水应经处理达到排放标准后方可排放，污水处理系统应正常运行，定期监测处理效果。

2.4重点部门与重点人群的感染防控

手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门，因其患者免疫力低下、侵入性操作多、感染风险高等特点，是感染防控的重中之重。需针对各部门特点，制定更为细化的防控措施，加强环境管理、人员管理、操作规范和监测预警。对于接受放化疗、使用免疫抑制剂、长期卧床等易感人群，应采取针对性的保护措施，降低其感染风险。

2.5多重耐药菌与新发突发传染病的监测与防控

加强对多重耐药菌（MDROs）的目标性监测，及时发现定植与感染患者，严格执行隔离措施（如接触隔离），加强手卫生和环境清洁消毒，合理使用抗菌药物，防止MDROs的传播与暴发。同时，应建立健全新发、突发传染病的应急预案和处置流程，加强培训和演练，提高早期识别、快速反应和有效处置能力，保障医患安全。

2.6抗菌药物临床合理应用管理

抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药性产生和传播的重要原因。医疗机构应严格落实抗菌药物分级管理、处方点评、临床应用监测等制度，加强医务人员抗菌药物合理使用知识培训，提高其规范用药意识和能力，从而减少耐药菌的产生，降低感染风险。

三、监测、预警与持续改进：动态管理，精准施策

感染防控工作需要基于数据进行科学决策和持续改进。

3.1完善监测体系与数据应用

建立健全医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、手卫生依从性监测、抗菌药物使用监测等多维度监测体系。确保监测数据的真实性、准确性和及时性，