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2025年医保经办机构内控年度工作计划(推荐)

2025年医保经办机构内控年度工作计划

为进一步加强医保经办机构内部控制，规范医保经办业务流程，确保医保基金安全，提升医保服务质量和效率，结合本机构实际情况，特制定2025年医保经办机构内控年度工作计划。

一、工作目标

1.完善内部控制制度体系，确保各项医保经办业务有章可循、规范操作。

2.加强医保基金监管，防范基金风险，保障基金安全，实现基金的可持续运行。

3.提高医保服务质量和效率，优化经办流程，提升参保群众的满意度。

4.加强内部审计和监督，及时发现和纠正内控管理中的问题，促进内控工作持续改进。

二、工作重点及措施

（一）制度建设与完善

1.梳理现有制度

对现有的医保经办内部控制制度进行全面梳理，结合国家和地方最新的医保政策、法规以及业务发展需求，查找制度中存在的漏洞、冲突和不适应之处。重点检查医保登记、费用审核、基金支付、定点机构管理等关键环节的制度规定。

2.修订和完善制度

根据梳理结果，对不适应业务发展的制度进行修订，对缺失的制度进行补充完善。制定统一规范的业务操作手册，明确各项业务的办理流程、岗位职责、审核标准和风险防控要点。例如，完善医保费用审核制度，细化审核标准和流程，加强对医疗费用合理性、合规性的审核；建立健全定点医药机构准入、退出和考核机制，加强对定点机构的动态管理。

3.制度宣传与培训

组织全体工作人员开展制度学习和培训活动，确保每位员工熟悉和掌握内部控制制度的要求和内容。通过专题讲座、案例分析、线上学习等多种形式，提高员工对制度的认识和执行能力。同时，在机构内部设置制度宣传展板、发放宣传资料，营造良好的制度执行氛围。

（二）医保基金监管

1.加强日常审核

建立严格的医保费用审核机制，加强对门诊、住院费用的日常审核。审核人员要认真核对参保人员的身份信息、就医记录、费用明细等，确保费用的真实性、合理性和合规性。运用信息化手段，对医保费用进行实时监控和分析，及时发现异常费用和违规行为。例如，对高额费用、频繁就医、重复收费等情况进行重点筛查。

2.开展专项检查

定期组织开展医保基金专项检查工作，对定点医药机构的医疗服务行为、医保费用结算情况进行全面检查。检查内容包括药品和医疗服务项目的收费标准、医保目录执行情况、医疗服务质量等。采用现场检查、病历抽查、数据分析等多种方式，确保检查工作的全面性和准确性。对检查中发现的问题，要及时下达整改通知书，责令限期整改，并依法依规进行处理。

3.强化智能监控

加大对医保智能监控系统的投入和应用，不断完善监控规则和指标体系。利用大数据分析、人工智能等技术手段，对医保基金的运行情况进行实时监测和预警。通过对医保数据的深度挖掘和分析，及时发现潜在的基金风险和违规行为，提高监管的精准性和有效性。同时，加强与医疗机构、药品供应商等相关部门的信息共享和协同监管，形成监管合力。

4.打击欺诈骗保行为

建立健全打击欺诈骗保工作长效机制，加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协作配合，形成多部门联合打击欺诈骗保的工作格局。畅通举报渠道，鼓励社会公众对欺诈骗保行为进行举报，对举报属实的给予奖励。加大对欺诈骗保行为的惩处力度，依法追究相关单位和人员的法律责任，形成强大的震慑力。

（三）业务流程优化

1.简化办事流程

对医保经办业务流程进行全面梳理和优化，简化不必要的环节和手续，提高办事效率。推行“一站式”服务，整合医保登记、缴费、报销等业务，实现参保群众在一个窗口办理多项业务。例如，优化医保报销流程，减少报销材料的提交，缩短报销周期，让参保群众能够更快地拿到报销款项。

2.推进信息化建设

加强医保信息化系统的建设和升级，提高医保经办业务的信息化水平。实现医保业务的网上办理、自助办理和移动办理，方便参保群众随时随地办理医保业务。建立医保信息共享平台，加强与医疗机构、税务、银行等部门的信息互联互通，实现数据的实时交换和共享。例如，参保群众在医疗机构就医时，可通过医保信息共享平台实现直接结算，无需再到医保经办机构办理报销手续。

3.加强服务标准化建设

制定医保经办服务标准，规范服务流程和服务行为。明确服务窗口的工作规范、服务用语、办事时限等，提高服务质量和服务水平。加强对服务窗口工作人员的培训和管理，提高其业务素质和服务意识。开展服务质量评价活动，定期对服务窗口的工作进行考核和评估，及时发现和解决服务过程中存在的问题。

（四）内部审计与监督

1.定期开展内部审计

建立内部审计制度，定期对医保经办业务进行内部审计。审计内容包括医保基金的收支情况、内部控制制度的执行情况、业务流程的合规性等。内部审计人员要独立、客观、公正地开展审计工作，对审计中发现的问题要及时提出整改建议，并跟踪整改落实情况。每年至少开展一次全面的内部审计工作，