胆囊切除术治疗病历书写电子病历范文模板.docx

胆囊切除术治疗病历书写电子病历范文模板

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复右上腹疼痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性钝痛，可向右肩部放射，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸等不适，未予重视及特殊处理。此后上述症状反复发作，多于进食油腻食物后诱发，疼痛程度时轻时重，曾在当地医院就诊，诊断为“胆囊炎、胆结石”