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2025年病理学组织标本镜下病变鉴别技能综合测试及答案解析

一、单项选择题（每题3分，共30分）

1.患者男性，65岁，因“反复上腹痛3月”行胃窦黏膜活检，镜下见腺体结构紊乱，细胞异型性明显，核分裂象易见（5个/10HPF），但未突破基底膜。最可能的诊断是：

A.低级别上皮内瘤变

B.高级别上皮内瘤变

C.黏膜内腺癌

D.浸润性癌

答案：B

解析：胃黏膜上皮内瘤变的分级以结构异型性和细胞异型性为核心。低级别上皮内瘤变表现为腺体轻度扭曲，细胞极性尚存，核分裂象少（＜5个/10HPF）；高级别上皮内瘤变则腺体结构显著紊乱，细胞极性消失，核分裂象活跃（≥5个/10HPF），但未突破基底膜。黏膜内腺癌需明确癌细胞穿透基底膜进入固有层，而浸润性癌则侵犯黏膜肌层或更深。本例未突破基底膜，故为高级别上皮内瘤变。

2.女性患者，42岁，乳腺肿块穿刺标本显示：导管内见实性细胞团，细胞大小一致，核圆形，染色质均匀，可见“筛孔样”结构，周围见肌上皮细胞。最可能的病变是：

A.导管原位癌（粉刺型）

B.导管原位癌（非粉刺型）

C.普通型导管增生

D.非典型导管增生

答案：B

解析：乳腺导管原位癌（DCIS）非粉刺型以实性、筛状或乳头状结构为主，细胞异型性较轻，核分级低，无坏死或仅有微坏死；粉刺型DCIS则可见中央粉刺样坏死，细胞异型性显著。普通型导管增生（UDH）的细胞形态多样，可见“搭桥”“裂隙”结构，肌上皮细胞保留但分布不均；非典型导管增生（ADH）介于UDH与DCIS之间，具备部分DCIS特征但范围＜2mm。本例“筛孔样”结构伴肌上皮细胞保留（提示未突破基底膜），细胞异型性轻，符合非粉刺型DCIS。

3.肾穿刺标本显示：肾小球毛细血管袢节段性纤维素样坏死，周围见中性粒细胞浸润，肾小管上皮细胞空泡变性，间质散在炎细胞浸润。最可能的疾病是：

A.急性肾小球肾炎

B.急进性肾小球肾炎（Ⅰ型）

C.过敏性间质性肾炎

D.新月体性肾小球肾炎（Ⅲ型）

答案：D

解析：新月体性肾小球肾炎（Ⅲ型，少免疫复合物型）常见于ANCA相关性血管炎，镜下以节段性毛细血管袢坏死、中性粒细胞浸润及细胞性新月体形成为特征，免疫荧光无或仅少量免疫复合物沉积。急性肾小球肾炎（急性链球菌感染后）以弥漫性毛细血管内增生、中性粒细胞浸润为特点；急进性肾炎Ⅰ型（抗GBM抗体型）表现为线性免疫荧光（IgG沿GBM沉积）；过敏性间质性肾炎以间质大量嗜酸性粒细胞浸润为特征。本例无免疫复合物沉积证据，符合Ⅲ型新月体肾炎。

4.甲状腺细针穿刺涂片见：大量乳头状结构，细胞核呈毛玻璃样，可见核沟及核内假包涵体，背景散在淋巴细胞。最可能的诊断是：

A.结节性甲状腺肿

B.甲状腺滤泡性腺瘤

C.甲状腺乳头状癌

D.桥本甲状腺炎

答案：C

解析：甲状腺乳头状癌的特征性核改变包括毛玻璃样核（核染色质稀疏）、核沟（核膜内陷形成的线性结构）及核内假包涵体（胞质内陷至核内形成的“包涵体”样结构），乳头状结构在穿刺涂片中常表现为三维分支状。结节性甲状腺肿以滤泡增生、胶质储积为主，无核异型；滤泡性腺瘤需与滤泡性癌鉴别，但均无乳头状癌的特征性核改变；桥本甲状腺炎以淋巴细胞浸润、生发中心形成及Askanazy细胞（嗜酸性滤泡细胞）为特点。

5.肝脏穿刺标本显示：肝细胞胞质内见大小不等的空泡，部分空泡挤压细胞核至一侧，油红O染色阳性，PAS染色阴性。最可能的病变是：

A.肝细胞水肿（气球样变）

B.肝细胞脂肪变性

C.肝细胞糖原沉积

D.肝细胞玻璃样变

答案：B

解析：肝细胞脂肪变性的空泡成分为中性脂肪，油红O染色（显示脂滴）阳性，PAS染色（显示糖原）阴性；气球样变是细胞水肿的重度表现，胞质疏松呈网状，无脂滴；糖原沉积时PAS染色阳性（尤其在糖尿病或糖原贮积病中），空泡较小且均匀；玻璃样变表现为胞质内均质红染物质（如Mallory小体），与脂滴无关。

6.淋巴结活检标本显示：淋巴结构破坏，可见大小一致的小淋巴细胞弥漫浸润，细胞CD20（+）、CD5（+）、CyclinD1（-）、CD23（+），Ki-67增殖指数约5%。最可能的诊断是：

A.套细胞淋巴瘤

B.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）

C.滤泡性淋巴瘤

D.边缘区淋巴瘤

答案：B

解析：CLL/SLL的典型表型为CD20（+，弱表达）、CD5（+）、CD23（+）、CyclinD1（-），Ki-67增殖指数低（通常＜10%）；套细胞淋巴瘤（MCL）则CD5（+）、CyclinD1（+）、CD23（-）；滤泡性淋巴