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儿科完整入院病历范文

一、一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X岁X月]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

出生地：[具体出生地]

婚育状况：未提及（儿科患者一般无需关注此项）

职业：无（儿科患者通常无职业）

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

二、主诉

发热伴咳嗽[X]天。

三、现病史

患儿于[具体日期]无明显诱因出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，无寒战、抽搐。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰，不易咳出，无喘息、气促。曾于当地诊所就诊，给予“阿莫西林颗粒、小儿止咳糖浆”等药物治疗（具体剂量不详），症状无明显缓解。近[X]天来，患儿发热、咳嗽症状加重，精神稍差，食欲减退，睡眠不安，大小便正常。

四、既往史

既往体健，无“肺炎、哮喘”等病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。按计划接种疫苗。

五、个人史

1.出生史：患儿为[胎次]胎[产次]产，足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史。

2.喂养史：母乳喂养至[X]个月，之后添加辅食，现普食，食欲一般。

3.生长发育史：患儿抬头、翻身、坐、爬、站、走等大运动发育正常，语言、智力发育与同龄儿相仿。

4.预防接种史：按国家免疫规划程序完成预防接种，无疫苗接种不良反应。

六、家族史

父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传性、传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：因患儿年龄小，未测量

2.一般情况

-患儿神志清楚，精神稍差，营养中等，自动体位，查体欠合作。

-全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

-头颅外形正常，无畸形，头发黑亮，分布均匀。

-眼：双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。

-耳：双侧耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

-鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。

-口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，牙龈无红肿，扁桃体[X]度肿大，表面无脓性分泌物，咽充血。

4.颈部

-颈部软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：呼吸运动双侧对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，以双下肺明显。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝肋下[X]cm，质软，边缘光滑，无触痛，脾未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

7.脊柱四肢

-脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，肌力、肌张力正常。

8.神经系统

-双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常引出，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

八、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.C反应蛋白：[X]mg/L。

3.降钙素原：[X]ng/ml。

4.胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影，以双下肺为著。

九、初步诊断

支气管肺炎

十、诊断依据

1.患儿有发热、咳嗽等呼吸道症状，且咳嗽有痰，不易咳出。

2.查体双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。

3.胸部X线片提示双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。

4.血常规等炎症指标有相应改变。

十一、鉴别诊断

1.急性支气管炎：一般全身症状较轻，以咳嗽为主，肺部可闻及干啰音或不固定的粗湿啰音，胸部X线片多表现为肺纹理增粗，无斑片状阴影。该患儿肺部有固定的中细湿啰音，且胸部X线有斑片状阴影，故可与之鉴别。

2.支气管异物：多有明确的异物吸入史，突然出现呛咳，随后可出现阵发性咳嗽、喘息等症状。该患儿无异物吸入史，结合症状及检查可排除。

3.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽持续时间较长，肺部体征不明显，胸部X线表现多样。该患儿无结核中毒症状，结合目前检查暂不考虑，必要时可进一步行结核相关检查以鉴别。

十二、诊疗计划

1.一般治疗

-保持病房空气清新，温度、湿度适宜。

-给予营养丰富、易消化