炎症病例讨论1.docxVIP

在2025年3月15日的科室病例讨论会上，我们重点分析了张明（男，45岁）的炎症病例。该患者于3月10日因持续高热（体温39.2℃）、右下腹疼痛伴白细胞计数15.8×10^9/L入院，CT检查显示阑尾周围有5.3cm×4.1cm的炎性包块。作为主治医师，我注意到患者既往有2型糖尿病史5年，血糖控制不佳，这可能是导致炎症反应加重的重要因素。在入院48小时内，我们采取了抗感染治疗联合局部引流的双重方案，目前患者体温已降至37.8℃，但炎症指标仍高于正常值。

在实际操作中，我们发现该患者的炎症控制面临三个关键挑战。患者的血糖波动显著，空腹血糖在8.212.6mmol/L之间波动，这直接影响了抗生素的疗效。我们调整了降糖方案，将甘精胰岛素剂量从16单位/天增至22单位/天，并增加餐时门冬胰岛素688单位的三次给药方案。CT复查显示炎性包块虽缩小至3.8cm×2.9cm，但仍有少量脓液残留。我们于3月18日在超声引导下进行了第二次穿刺引流，抽出约15ml黄稠脓液，细菌培养显示为大肠埃希菌，对亚胺培南敏感。第三，患者出现了轻度肝功能异常，ALT升高至U/L（正常值040U/L），我们将抗生素方案从哌拉西林他唑巴坦调整为亚胺培南西司他丁0.5gq6h，同时加用保肝药物。经过这一系列针对性调整，至3月20日，患者白细胞计数降至9.2×10^9/L，CRP从入院时的126mg/L降至28mg/L，体温维持在37.2℃左右，腹痛症状明显缓解。

总的来看，下一阶段的重点是巩固治疗效果并预防并发症。具体计划如下：1）继续亚胺培南西司他丁抗感染治疗至3月25日，若炎症指标持续下降，可改为口服左氧氟沙星0.5gqd；2）每3天监测一次血常规、CRP和肝肾功能；3）严格控制血糖，目标空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L；4）3月22日安排腹部CT复查，评估炎性包块吸收情况。若患者体温正常、炎症指标正常、影像学显示包块吸收良好，可考虑于3月26日出院，出院后继续口服抗生素2周，每周门诊随访一次。请护理团队特别注意患者引流管的护理，每日记录引流量和性状变化，发现异常及时报告。

主治医师：李建国

2025年3月20日