耳鼻喉门诊病历书写范例.docx

耳鼻喉门诊病历书写范例

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

联系电话：[具体号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若为他人需注明与患者关系）

可靠程度：可靠

主诉

反复鼻塞、流涕伴嗅觉减退[X]年，加重[X]个月。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现鼻塞，呈间歇性，以双侧为主，时轻时重，伴有流涕，为清水样涕，量较多，偶有打喷嚏，无明显头痛、头晕，无咽痛、咳嗽等不适，未予重视及特殊处理。