中医药临床病例记录规范.docxVIP

中医药临床病例记录规范

一、病例记录的核心要素与书写要求

中医药病例记录应在遵循医学通用原则的基础上，突出中医药特色，体现辨证论治的全过程。其核心在于“客观、真实、准确、完整、及时、规范”。

（一）基本信息与病史采集

1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。务必准确、完整，为后续诊疗提供背景信息。

2.主诉：是患者就诊时最主要的痛苦或不适，以及持续时间。应简明扼要，高度概括，体现中医特点，如“咳嗽咳痰月余，加重伴胸闷三日”。

3.现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程，以及诊治经过。重点包括：

*起病情况：时间、诱因、初起症状。

*主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素，以及与其他症状的关系。描述时应尽可能使用中医术语，如恶寒发热的特点（恶寒重发热轻、寒热往来等）、疼痛的性质（胀痛、刺痛、隐痛等）、分泌物的色、质、量、味等。

*病情发展与演变：症状的增减变化，新症状的出现等。

*诊治经过：既往所做检查、诊断（中医病名、证型，西医诊断）、治疗方法（中药方名、药物组成、剂量、用法、疗程；针灸、推拿等其他疗法）、疗效反应及不良反应。

*现在症状：详细记录当前所有不适，参照“十问歌”内容，系统询问并记录，为辨证提供依据。包括：寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目、睡眠、情志等。

4.既往史：平素健康状况，既往患病史（尤其是与本病相关的疾病）、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物、食物）等。

5.个人史：生活习惯（饮食、起居、劳逸、烟酒等）、职业及工作环境、有无特殊不良嗜好。女性患者需记录月经史、带下史、婚育史。

6.家族史：直系亲属健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病、传染病史等。

（二）四诊资料

这是中医辨证的核心依据，必须客观、准确、详尽。

1.望诊：

*神色形态：精神状态、面色、形态、姿态。

*局部望诊：头面、五官、颈项、躯体、四肢、皮肤、毛发、爪甲。

*舌诊：舌质（颜色、形态、动态）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无剥脱等），必要时记录舌下络脉。舌诊是中医诊断的重要标志，描述需精准。

*排泄物与分泌物：如痰、涎、涕、呕吐物、二便等的色、质、量、味（必要时）。

2.闻诊：

*听声音：语声、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣等的声音特点。

*嗅气味：病室气味、患者身体气味、分泌物、排泄物气味等。

3.问诊：已融入现病史及现在症状中，此处强调其系统性和细致性。

4.切诊：

*脉诊：详细记录寸关尺三部九候的脉象特征，如浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、细、洪等，以及有无兼脉。脉象描述应规范，符合中医理论。

*按诊：根据病情需要，对相关部位进行触摸按压，了解有无压痛、痞块、温度、湿度、硬度等。

（三）诊断

1.中医诊断：包括病名诊断和证型诊断。

*病名诊断：参照国家或行业标准的中医病名进行诊断，如“感冒”、“咳嗽”、“胃痛”等。若暂时不能明确病名，可先按证型论治，并注明“待诊”。

*证型诊断：根据四诊资料，综合分析，得出病因、病位、病性，作出证型诊断，如“风热犯肺证”、“肝胃不和证”、“脾肾阳虚证”等。证型名称应规范。

2.西医诊断：如有条件或必要，可记录西医诊断。

（四）辨证分析

这是体现中医诊疗思维的关键环节，是连接四诊与治法方药的桥梁。应简明扼要地阐述对病因病机、病位病性、病势转归的分析过程。例如：“患者因外感风寒，卫气被郁，肺气失宣，故见恶寒发热，无汗，头痛，咳嗽。舌淡红，苔薄白，脉浮紧，均为风寒束表之象。”

（五）治法与处方

1.治法：根据辨证结果确立治疗法则，如“疏风散寒，宣肺止咳”、“疏肝理气，和胃止痛”等。治法应与证型相对应。

2.处方：

*中药处方：方名（经方、时方需注明出处，自拟方注明“自拟方”），药物组成（君臣佐使，按顺序排列），剂量（单位统一，如克），炮制方法（特殊炮制需注明），用法（水煎服、冲服等），每日剂数，服药时间（饭前、饭后），以及药后调护（如温覆取汗、忌食生冷等）。

*其他疗法：如针灸、推拿、拔罐、理疗等，需详细记录治疗方案（穴位、手法、强度、时间、频次等）。

3.医嘱：包括饮食宜忌、情志调摄、生活起居、劳逸指导等。

（六）病程记录

及时、准确、完整地记录患者在院（或随访）期间的病情变化、诊疗措施、用药反应、各项检查结果、医师分析判断及下一步诊疗计划。对于复诊患者，重点记录病情变化、新的四诊资料、证型演变、治法方药调整及其依据。

（七）结案或出院记录

总结诊疗过程，评价疗效（参照相关疗效标准，结合中医症状改善情况），提出后续