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病历书写规范质控培训(共五则范文)

病历书写规范质控培训

病历作为医疗过程的全面记录，不仅是临床诊断、治疗的重要依据，也是医疗纠纷处理、医保审核等工作的关键凭证。规范的病历书写对于提高医疗质量、保障医疗安全至关重要。本次培训将围绕病历书写的基本规范、常见问题及质控要点等方面展开。

一、病历书写基本规范

1.一般要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的使用要准确规范，避免使用口语化、随意性的表述。例如，不能将“发热”写成“发烧”，“腹痛”写成“肚子疼”。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

2.门（急）诊病历书写规范

门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

例如，一位患者因“咳嗽、咳痰3天”前来就诊，初诊病历记录应详细记录患者咳嗽的性质（干咳、咳痰等）、咳痰的颜色（白色、黄色等）、量的多少，是否伴有发热、胸痛等其他症状，既往有无类似发作史等。同时，要记录体格检查中肺部听诊的情况，如是否有啰音等，以及可能进行的血常规等辅助检查结果，最后给出明确的诊断（如急性支气管炎）和治疗意见（如使用止咳祛痰药物等）。

3.住院病历书写规范

（1）住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

（2）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录应当于患者入院后24小时内完成；再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

入院记录的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、书写入院记录的医师签名等。现病史是入院记录的重要组成部分，应当详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过及目前情况等。例如，对于一位因“突发胸痛2小时”入院的患者，现病史要记录胸痛的具体部位（如心前区、胸骨后等）、性质（压榨性、刺痛等）、程度，是否伴有放射痛（放射至肩部、手臂等），疼痛持续的时间，是否有缓解因素（休息、含服硝酸甘油等），以及患者在发病后是否到其他医疗机构就诊及诊疗情况等。

（3）病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、麻醉术前访视记录、术后首次病程记录等。

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

例如，在日常病程记录中，要详细记录患者