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创面修复科病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

右下肢皮肤破溃伴疼痛[X]月。

三、现病史

患者于[具体时长]前，无明显诱因下出现右下肢皮肤破溃，初始破溃面积较小，约[X]cm×[X]cm，伴有轻微疼痛，局部皮肤红肿。患者未予以重视，未进行正规治疗，仅自行外用“药膏”（具体不详），症状未见明显改善。

随着时间推移，破溃面积逐渐扩大，疼痛加剧，尤其在行走及活动时明显，伴有局部皮温升高。近[具体时长]来，破溃处出现渗液，为淡黄色清亮液体，量不多，偶有少量脓性分泌物，伴有异味。患者自觉右下肢乏力，活动受限，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右下肢皮肤溃疡”收入我科。

自发病以来，患者精神、睡眠一般，食欲稍减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[具体年数]年，平均[X]支/天，偶尔饮酒，量不多。生活作息较规律，无其他特殊不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动均等，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

5.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。右下肢小腿中下段可见一皮肤破溃区，大小约[X]cm×[X]cm，边界不清，基底不平整，可见肉芽组织生长，部分肉芽组织苍白，表面有少量脓性分泌物及渗液，周围皮肤红肿，皮温升高，压痛明显。右下肢肌力、肌张力正常，关节活动可，足背动脉搏动可触及。左下肢未见明显异常。

6.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

-肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，白蛋白[X]g/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

-血糖：空腹血糖[X]mmol/L，餐后2小时血糖[X]mmol/L。

-糖化血红蛋白：[X]%。

-分泌物培养：可见[具体细菌名称]生长，对[具体抗生素]敏感。

2.影像学检查

-右下肢血管超声：下肢动脉内膜增厚，可见散在斑块形成，管腔未见明显狭窄；下肢静脉瓣膜功能不全，可见反流信号。

-右下肢X线：未见骨质破坏及骨折征象。

十、初步诊断

1.右下肢皮肤溃疡（病因待查）

2.下肢动脉硬化伴斑块形成

3.下肢静脉瓣膜功能不全

十一、诊断依据

1.患者右下肢皮肤破溃伴疼痛[X]月，破溃面积逐渐扩大，伴有渗液及脓性分泌物。

2.体格检查见右下肢小腿中下段皮肤破溃，周围皮肤红肿、皮温升高、压痛明显。

3.辅助检查提示下肢动脉硬化伴斑块形成、下肢静脉瓣膜功能不全，分泌物培养可见细菌生长。

十二、鉴别诊断

1.糖尿病足：患者空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白基本正常，可排除糖尿病足导致的皮肤溃疡，但仍需动态监测血糖变化。

2.血管炎：血管炎多伴有全身症状，如发热、关节疼痛、皮疹等，该患者无此类表现，且血管超声未提示血管炎症改变，故可暂不考虑。

3.恶性肿瘤皮肤