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2025年副乳病历范文副乳结节

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：女

年龄：[X]岁

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

就诊日期：2025年[具体月日]

二、主诉

发现双侧腋下肿物[X]年，近期自觉肿物增大伴疼痛[X]月。

三、现病史

患者于[具体年份]偶然发现双侧腋下有肿物，当时肿物较小，无疼痛、瘙痒等不适，未予重视，未行特殊处理。近[X]个月来，患者自觉双侧腋下肿物较前增大，且伴有疼痛，疼痛程度不一，为隐痛或胀痛，月经前疼痛加重，月经结束后疼痛可稍有缓解。疼痛不向他处放射，不伴有发热、乏力、盗汗等全身症状，无乳头溢液、乳房皮肤改变等情况。为进一步诊治，遂来我院就诊。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无特殊化学品及放射性物质接触史。无烟、酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期2025年[具体月日]，月经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。婚育史：[结婚年龄]结婚，[生育情况，如足月产X次，早产X次，流产X次，现存子女X人]。

六、家族史

家族中无遗传性疾病及肿瘤性疾病史。

七、体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.胸部检查

-双侧乳房对称，外观正常，皮肤无红肿、破溃、橘皮样改变及酒窝征，乳头无内陷、溢液。双侧乳房触诊：乳房质地均匀，未触及明显肿块，无压痛。

-双侧腋下均可触及肿物，右侧肿物大小约3.0cm×2.5cm，左侧肿物大小约2.8cm×2.2cm，肿物边界尚清，质地中等，活动度可，与周围组织无明显粘连，有轻压痛。双侧腋窝淋巴结未触及肿大。

八、辅助检查

1.乳腺及腋下超声检查

双侧腋下可见乳腺样组织回声，右侧大小约3.2cm×2.6cm，左侧大小约3.0cm×2.3cm，内部回声不均匀，可见多个低回声结节，右侧较大者约0.8cm×0.6cm，左侧较大者约0.7cm×0.5cm，边界清，形态规则，CDFI：结节内部及周边可见少量血流信号。双侧乳腺腺体结构紊乱，回声不均匀，呈豹纹征改变，未见明显占位性病变。

2.乳腺钼靶检查

双侧乳腺呈多腺体型，腺体密度不均匀，未见明显肿块、钙化及结构扭曲。双侧腋下可见副乳腺组织影，未见异常钙化及占位性病变。

3.乳腺磁共振成像（MRI）检查

双侧腋下副乳腺组织T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，压脂像呈高信号，内部可见多个小结节状异常信号影，增强扫描后结节呈轻度强化，边界清。双侧乳腺未见明显异常强化灶。

九、初步诊断

1.双侧副乳伴副乳结节

2.双侧乳腺增生症

十、诊断依据

1.患者双侧腋下肿物[X]年，近期肿物增大伴疼痛[X]月，且疼痛与月经周期有关，符合副乳的临床表现特点。

2.体格检查发现双侧腋下可触及肿物，边界尚清，质地中等，活动度可，有轻压痛，符合副乳及副乳结节的体征。

3.乳腺及腋下超声、钼靶及MRI检查均提示双侧腋下有副乳腺组织，且内部可见多个低回声结节，进一步支持副乳伴副乳结节的诊断。同时，乳腺超声提示双侧乳腺腺体结构紊乱，回声不均匀，呈豹纹征改变，符合乳腺增生症的表现。

十一、鉴别诊断

1.腋下淋巴结肿大

腋下淋巴结肿大可表现为腋下肿物，但一般质地较硬，活动度相对较差，且常有原发感染灶或其他基础疾病。该患者腋下肿物边界清，质地中等，活动度可，结合超声等检查未发现明显肿大的淋巴结，故可排除腋下淋巴结肿大。

2.脂肪瘤

脂肪瘤多位于皮下，质地柔软，边界清，活动度好，一般无疼痛。该患者腋下肿物质地中等，且伴有疼痛，结合超声等检查提示为副乳腺组织及结节，故可排除脂肪瘤。

3.皮脂腺囊肿

皮脂腺囊肿多有皮脂腺开口堵塞的表现，表面可见小黑点，质地较硬，活动度可，合并感染时可出现红肿、疼痛。该患者腋下肿物无皮脂腺开口堵塞表现，结合检查结果，可排除皮脂腺囊肿。

十二、治疗方案

1.保守治疗

鉴于患者副乳结节较小，目前可先采取保守治疗。

-药物治疗：给予逍遥丸、乳癖消等药物口服，以疏肝理气、活血化瘀、软坚散结，缓解疼痛症状。逍遥丸每次8丸，每日3次；乳癖消每次5片，每日3次，疗程为3个月。

-生活方式调整：嘱患者保持心情舒畅，避免精神紧张、焦虑等不良情绪；规律作息，避免熬夜；饮食上减少高脂肪、高糖、辛辣刺激性食物的摄入，多吃蔬菜水果，