正畸书面合同范本模板(3篇).docxVIP

第1篇

甲方（患者）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系方式：[患者联系电话]

乙方（正畸医生/正畸机构）：[正畸医生/正畸机构名称]

执业医师编号：[正畸医生执业医师编号]

联系方式：[正畸医生/正畸机构联系电话]

鉴于：

1.甲方因牙齿排列不齐、咬合不正等原因，希望接受正畸治疗，改善口腔功能及美观。

2.乙方具备从事正畸治疗的资质和经验，愿意为甲方提供正畸治疗服务。

双方经友好协商，达成如下协议：

一、治疗项目及方案

1.甲方同意接受乙方提供的正畸治疗，包括但不限于固定矫正器、隐形矫正器等。

2.乙方将根据甲方的具体情况，制定个性化的正畸治疗方案，包括矫正器类型、治疗时间、预期效果等。

3.甲方应积极配合乙方进行治疗，按照医嘱进行口腔清洁、定期复诊等。

二、治疗费用及支付方式

1.正畸治疗总费用为人民币[金额]元。

2.费用包括但不限于矫正器制作费、治疗费、复诊费、材料费等。

3.甲方应在签订本合同之日起[天数]内支付首期费用人民币[金额]元，剩余费用[金额]元将在治疗过程中分期支付。

4.甲方支付的款项不予退还，但如因乙方原因导致治疗中断，甲方有权要求乙方退还已支付的部分费用。

三、治疗时间及复诊安排

1.正畸治疗预计时间为[时间]个月。

2.甲方应按照乙方安排的复诊时间进行复诊，如因特殊原因无法按时复诊，应提前[天数]向乙方请假。

3.乙方将根据治疗进度调整复诊时间，甲方应予以配合。

四、保密条款

1.乙方对甲方的个人信息、病历资料等予以保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。

2.甲方对乙方在治疗过程中了解到的甲方个人信息、病历资料等予以保密。

五、违约责任

1.如甲方未按时支付治疗费用，乙方有权暂停治疗，并要求甲方支付违约金。

2.如乙方未按约定提供治疗服务，甲方有权要求乙方继续治疗或解除合同，并要求乙方退还已支付的费用。

六、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（患者）：______________________

乙方（正畸医生/正畸机构）：______________________

签订日期：______________年__月__日

第2篇

合同编号：________

甲方（患者）：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

住址：____________________

乙方（正畸医生/医疗机构）：____________________

医疗机构名称：____________________

医疗机构地址：____________________

联系方式：____________________

鉴于甲方患有牙齿不齐、咬合不正等口腔问题，希望接受乙方提供的正畸治疗服务，乙方同意为甲方提供正畸治疗服务。双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下协议：

一、治疗项目及方法

1.甲方患有牙齿不齐、咬合不正等口腔问题，乙方将根据甲方的具体情况，为其制定个性化的正畸治疗方案。

2.治疗方法包括但不限于：固定矫治器、隐形矫治器、功能性矫治器等，具体方案由乙方根据甲方的实际情况确定。

二、治疗时间及费用

1.治疗周期预计为____个月，具体时间以实际情况为准。

2.治疗费用共计人民币____元（大写：____元整），分____期支付，具体支付方式如下：

-首次支付：人民币____元，于签订本合同之日起____个工作日内支付；

-其余支付：每次支付人民币____元，于每季度末前支付；

3.如因甲方原因导致治疗周期延长，乙方将根据实际情况调整费用。

三、治疗期间的注意事项

1.甲方在治疗期间应遵守以下规定：

-按时接受治疗，不得擅自中断治疗；

-保持口腔卫生，每天至少刷牙两次，饭后漱口；

-遵医嘱使用口腔清洁工具；

-不得自行拆卸矫治器，如有损坏，应及时联系乙方；

-避免食用过硬、过黏、过大的食物，以免影响治疗；

-如有口腔不适，应及时与乙方联系。

2.乙方应确保治疗过程中的医疗安全，为甲方提供专业、优质的治疗服务。

四、保密条款

1.双方对本合同内容及甲方的个人隐私负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

五、违约责任

1.如甲方未按时支付治疗费用，乙方有权暂停治疗，直至甲方补齐欠款。

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