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【口腔】急性牙髓炎病历书写模板

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

联系电话：[具体号码]

就诊日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右下后牙剧烈疼痛3天。

三、现病史

患者于3天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，疼痛呈自发性、阵发性剧痛，夜间疼痛加剧，冷热刺激可诱发或加重疼痛，且疼痛不能定位。患者自行服用“止痛药”（具体药物及剂量不详），疼痛稍有缓解，但仍反复发作。近1天来，疼痛持续加重，影响睡眠和进食，遂来我院就诊。

四、既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等全身性疾病史，否认有药物过敏史，否认有重大手术及外伤史，否认有传染病史。口腔卫生状况一般，有刷牙出血史，否认有牙痛史。

五、个人史

患者有吸烟史，约10支/天，吸烟史10年；偶尔饮酒，否认有其他不良生活习惯。

六、家族史

患者家族中无类似口腔疾病史，否认有遗传性疾病史。

七、口腔检查

1.口腔卫生状况：口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢和菌斑附着，牙龈轻度红肿，探诊易出血，牙石（+）。

2.牙列情况：牙列整齐，无明显拥挤或错位。

3.右下后牙检查

-46：颌面可见一深龋洞，洞内有大量腐质，探诊敏感，冷热刺激疼痛剧烈，去除刺激后疼痛持续一段时间，叩诊（-），松动（-），牙龈未见明显异常。

-47：未见明显龋坏，探诊、冷热刺激无异常，叩诊（-），松动（-）。

-45：未见明显龋坏，探诊、冷热刺激无异常，叩诊（-），松动（-）。

4.其他牙齿检查：全口其他牙齿未见明显龋坏、缺损及异常松动，牙龈色泽正常，无明显红肿、溢脓等现象。

八、辅助检查

1.X线检查：46颌面龋洞已达牙髓腔，根尖周组织未见明显异常。

2.牙髓活力测试：46牙髓活力测试反应敏感，45、47牙髓活力测试正常。

九、诊断

1.46急性牙髓炎

2.慢性龈炎

十、诊断依据

1.46急性牙髓炎

-患者有自发性、阵发性剧痛，夜间疼痛加剧，冷热刺激可诱发或加重疼痛，且疼痛不能定位等典型的急性牙髓炎症状。

-46颌面有深龋洞，探诊敏感，冷热刺激疼痛剧烈，去除刺激后疼痛持续一段时间，符合急性牙髓炎的临床表现。

-X线检查显示46颌面龋洞已达牙髓腔，进一步支持急性牙髓炎的诊断。

-牙髓活力测试46反应敏感，而相邻牙齿45、47牙髓活力测试正常，可明确患牙为46。

2.慢性龈炎

-患者口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢和菌斑附着，牙龈轻度红肿，探诊易出血，牙石（+），符合慢性龈炎的临床表现。

十一、鉴别诊断

1.深龋

-深龋患者也可出现冷热刺激痛，但疼痛为一过性，去除刺激后疼痛立即消失，无自发性疼痛。而急性牙髓炎患者有自发性、阵发性剧痛，冷热刺激可诱发或加重疼痛，且疼痛持续一段时间。

-深龋患者的龋洞未累及牙髓，探诊时一般无明显疼痛，而急性牙髓炎患者的龋洞已达牙髓腔，探诊敏感，疼痛剧烈。

2.三叉神经痛

-三叉神经痛的疼痛特点为突然发作、突然停止，疼痛剧烈，呈电击样、刀割样或针刺样，疼痛持续时间短，一般不超过2分钟。而急性牙髓炎的疼痛为自发性、阵发性剧痛，疼痛持续时间较长，可达数小时甚至数天。

-三叉神经痛患者的疼痛有扳机点，刺激扳机点可诱发疼痛发作，而急性牙髓炎患者的疼痛无扳机点，冷热刺激可诱发或加重疼痛。

-三叉神经痛患者的牙齿一般无明显病变，而急性牙髓炎患者的患牙有深龋洞或其他牙体疾病。

3.急性根尖周炎

-急性根尖周炎患者的疼痛为持续性胀痛，咬合时疼痛加剧，患者能明确指出患牙。而急性牙髓炎患者的疼痛为自发性、阵发性剧痛，疼痛不能定位。

-急性根尖周炎患者的患牙叩诊疼痛明显，松动度增加，而急性牙髓炎患者的患牙叩诊（-），松动（-）。

-急性根尖周炎患者的根尖周组织有炎症表现，X线检查可见根尖周组织有低密度影，而急性牙髓炎患者的根尖周组织未见明显异常。

十二、治疗计划

1.应急处理

-开髓引流：在局部麻醉下，用牙钻打开46牙髓腔，去除腐质和髓顶，使牙髓腔内的炎性渗出物得以引流，以缓解疼痛。

-放置止痛棉球：开髓后，在髓腔内放置浸有丁香油酚的棉球，以减轻疼痛。

2.根管治疗

-第一次就诊（开髓引流后1-2天）：复诊时，若疼痛缓解，去除髓腔内的棉球，拔髓，测量根管长度，进行根管预备，封入氢氧化钙糊剂消毒根管。