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医院感染自查报告及整改措施(推荐)

一、自查背景和目的

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到患者的医疗安全和医疗质量。为了进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的健康安全，我院依据相关法律法规、规范和标准，组织开展了全面的医院感染自查工作。本次自查旨在发现医院感染管理工作中存在的问题和薄弱环节，及时采取有效的整改措施，不断完善医院感染管理体系，提高医院感染防控水平。

二、自查范围和方法

（一）自查范围

涵盖医院各临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、内镜室、口腔科、检验科、药房、后勤保障部门等所有涉及医疗活动和医院感染防控的区域和部门。

（二）自查方法

1.文件资料审查：查阅医院感染管理相关的规章制度、工作流程、培训记录、监测报告、消毒灭菌记录等文件资料，检查其完整性、合规性和执行情况。

2.现场检查：深入各科室和部门，实地查看环境卫生、消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理、手卫生执行情况、无菌操作技术等，发现存在的问题和隐患。

3.人员访谈：与医务人员、保洁人员、后勤人员等进行访谈，了解他们对医院感染防控知识的掌握程度、工作中的实际操作情况以及对医院感染管理工作的意见和建议。

4.监测数据分析：对医院感染监测数据、消毒效果监测数据、环境卫生学监测数据等进行分析，评估医院感染防控工作的效果和存在的问题。

三、自查结果

（一）医院感染管理组织与制度建设

1.组织架构：医院建立了完善的医院感染管理组织架构，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室医院感染管理小组，明确了各级组织和人员的职责。但部分科室医院感染管理小组未能充分发挥作用，存在职责落实不到位的情况。

2.规章制度：制定了较为齐全的医院感染管理规章制度和工作流程，涵盖了医院感染监测、消毒隔离、医疗废物管理、手卫生、抗菌药物合理使用等各个方面。然而，部分制度在实际执行过程中存在打折扣的现象，如消毒灭菌制度执行不严格，个别科室未按照规定的时间和方法进行消毒灭菌操作。

3.培训与教育：医院定期组织开展医院感染防控知识培训和教育活动，医务人员对医院感染防控知识有一定的了解。但培训的针对性和实效性有待提高，部分医务人员对一些新的规范和标准掌握不够准确，实际操作技能有待进一步提升。

（二）医院环境卫生管理

1.病房环境：大部分病房环境整洁，通风良好，但仍有个别病房存在卫生死角，床头柜、窗台等部位有灰尘堆积。病房的地面和物体表面清洁消毒不及时，消毒效果监测结果时有不合格情况。

2.公共区域：医院的公共区域如候诊大厅、电梯间、楼梯间等人员流动频繁，环境卫生管理难度较大。部分公共区域的清洁消毒工作不到位，存在垃圾清理不及时、扶手和电梯按钮等部位污染严重的问题。

3.医疗废物暂存处：医疗废物暂存处基本符合相关要求，但存在医疗废物分类收集不规范的情况，部分科室将生活垃圾与医疗废物混放，医疗废物包装袋未封口或封口不严密。

（三）消毒隔离措施落实情况

1.手卫生：医务人员对手卫生的重要性有一定认识，但手卫生执行率普遍较低。部分医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节未能及时洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。手卫生设施配备不足，部分科室的洗手池数量不够，洗手液和速干手消毒剂补充不及时。

2.无菌操作技术：在手术室、产房、导管室等重点部门，无菌操作技术基本能够得到落实，但仍有个别医务人员在操作过程中存在违反无菌原则的情况，如未戴无菌手套、无菌物品暴露时间过长等。在一些普通科室，无菌操作技术执行不够严格，如静脉输液操作时未严格遵守消毒程序。

3.消毒灭菌工作：消毒供应中心的设备运行正常，消毒灭菌效果基本能够得到保证。但部分科室的小型消毒设备如压力蒸汽灭菌器、紫外线灯等维护保养不到位，存在故障隐患。一些科室对消毒灭菌物品的管理不规范，未按照规定进行储存和发放，导致无菌物品过期或受到污染。

（四）医疗废物管理

1.分类收集：大部分科室能够按照医疗废物分类标准进行分类收集，但仍有少数科室存在分类不清的问题，如将使用后的一次性注射器针头与注射器分开收集，或将感染性废物与损伤性废物混放。

2.包装与标识：部分医疗废物包装袋和利器盒未按照规定进行封口和标识，包装袋上未标注医疗废物产生科室、日期、类别等信息，利器盒未及时更换，导致利器外露，存在安全隐患。

3.运送与暂存：医疗废物的运送人员能够按照规定的时间和路线将医疗废物运送至暂存处，但在运送过程中存在医疗废物包装袋破损、泄漏的情况。医疗废物暂存处的管理不够规范，未定期进行清洁消毒，医疗废物未及时转运，存在积压现象。

（五）医院感染监测工作

1.监测指标：医院开展了医院感染发病率、感染部位分布、病原体种类等监测工作，但监测指标不够全面，缺乏对一些特殊病原体和医院感染暴发