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成人腹泻的病历书写范文

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腹泻[X]月/天，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下开始出现腹泻，初始每日排便[X]次，为稀糊状便，色黄，无黏液、脓血，无里急后重感，无腹痛、腹胀，未予重视及特殊处理。此后腹泻症状时有发作，发作频率不定，有时每周发作[X]次，有时连续[X]天均有腹泻，大便性状基本同前。

近[X]天来，患者腹泻症状加重，每日排便[X]-[X]次，为水样便，量较多，伴有轻度腹痛，疼痛部位位于脐周，呈阵发性隐痛，无放射痛，可自行缓解。同时，患者自觉乏力明显，食欲减退，进食量较前减少约[X]%，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无关节疼痛、皮疹等不适。自起病以来，患者精神稍差，睡眠尚可，小便量正常，体重较前下降约[X]kg。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[X]两/日（白酒），无药物及食物过敏史。生活规律，饮食偏辛辣，喜食生冷食物。

六、家族史

父母健在，否认家族性遗传疾病及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，弹性稍差，未见肝掌、蜘蛛痣。

4.淋巴结

全身浅表淋巴结未触及肿大。

5.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，双侧扁桃体无肿大。

6.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

7.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

8.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

9.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约[X]-[X]次/分。

10.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。

11.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

-白细胞计数：[X]×10?/L

-中性粒细胞百分比：[X]%

-淋巴细胞百分比：[X]%

-红细胞计数：[X]×1012/L

-血红蛋白：[X]g/L

-血小板计数：[X]×10?/L

2.粪便常规

外观：水样便；镜检：白细胞[X]-[X]/HP，红细胞0/HP，未见寄生虫卵及真菌。

3.粪便培养

目前结果未回报。

4.血生化

-肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L。

-肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

-电解质：血钾[X]mmol/L，血钠[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L。

-血糖：[X]mmol/L。

-血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。

5.凝血功能

凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，国际标准化比值[X]。

6.甲状腺功能

促甲状腺激素[X]mIU/L，游离甲状腺素[X]pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸[X]pmol/L。

7.腹部超声

肝、胆、胰、脾、双肾大小形态正常，实质回声均匀，未见明显占位性病变，腹腔未见明显液性暗区。

九、初步诊断

1.腹泻原因待查

-感染性腹泻？

-非感染性腹泻（如肠易激综合征