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肺部感染病历模板书写规范范文

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

主诉

发热、咳嗽、咳痰[X]天。

现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[具体体温]℃，热型不规则，伴有畏寒，无寒战。同时出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，不易咳出。无咯血、胸痛、呼吸困难等不适。自服“感冒药”（具体药物不详）后，症状无明显缓解。近[X]天来，咳嗽、咳痰加重，痰量增多，转为黄色脓性痰，体温波动于[具体体温范围]℃。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。

患病以来，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，量不多。生活规律，无特殊不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女人数]子/女，均体健。

家族史

父母均健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏数]次/分，呼吸[具体呼吸数]次/分，血压[收缩压]/[舒张压]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽稍充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，双肺下界移动度正常。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右下肺为著，未闻及哮鸣音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤及抬举样搏动。心界不大，心率[具体心率数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

-C反应蛋白：[具体数值]mg/L。

-降钙素原：[具体数值]ng/ml。

-痰涂片：可见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌。

-痰培养：待结果回报。

-胸部X线：右下肺可见片状模糊阴影。

-胸部CT：右下肺实变影，内可见支气管充气征，考虑肺部感染。

初步诊断

右下肺肺部感染

诊断依据

1.症状：发热、咳嗽、咳痰，痰量增多且转为黄色脓性痰。

2.体征：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿啰音。

3.实验室检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白及降钙素原升高。

4.影像学检查：胸部X线及CT提示右下肺肺部感染。

鉴别诊断

1.肺结核：多有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，部分患者可有咯血。痰涂片可找到抗酸杆菌，胸部影像学表现多位于上叶尖后段和下叶背段。该患者无典型结核中毒症状，胸部影像学表现不支持，故可初步排除，但仍需进一步检查如结核菌素试验、结核感染T细胞检测等以鉴别。

2.支气管扩张：常有反复咳嗽、咳痰，咳大量脓痰，部分患者有咯血史。肺部可闻及固定性湿啰音，胸部高分辨率CT可见支气管扩张的特征性改变。该患者无反复咳脓痰及咯血病史，目前胸部CT未提示支气管扩张表现，可暂不考虑，但需动态观察病情变化。

3.肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、消瘦等症状。胸部影像学可发现占位性病变，痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查及肺穿刺活检等有助于明确诊断。该患者