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电子病历使用管理制度

一、总则

为了加强医院电子病历管理，规范电子病历的使用，提高医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。本制度适用于医院内所有使用电子病历系统的医护人员、管理人员以及其他相关人员。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

二、电子病历系统的建设与维护

1.系统建设要求

医院信息管理部门负责电子病历系统的建设，要确保系统具备完善的功能，包括但不限于病历书写、存储、检索、统计分析等。系统应采用安全可靠的技术架构，具备数据备份和恢复能力，以防止数据丢失。要保证系统的易用性和稳定性，方便医护人员操作，减少系统故障对医疗工作的影响。

2.系统维护职责

信息管理部门设立专门的技术维护团队，定期对电子病历系统进行检查和维护。及时处理系统出现的故障和问题，保障系统的正常运行。定期对系统进行更新和升级，以适应不断变化的业务需求和技术发展。维护系统的安全，防止黑客攻击和数据泄露，采取必要的安全措施，如加密技术、访问控制等。

三、电子病历的书写规范

1.基本要求

医护人员应严格按照《病历书写基本规范》和医院的相关规定进行电子病历书写。电子病历内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写过程中要使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2.书写人员资质

只有经过医院授权的医护人员才能在电子病历系统中进行病历书写。新入职的医护人员需要经过相关培训和考核，取得电子病历书写权限后，方可进行病历书写工作。

3.书写时限

门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历中的入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师查房记录应当于查房后及时完成。

4.签名要求

电子病历必须使用电子签名，医护人员的电子签名应与其手写签名具有同等法律效力。电子签名应严格保密，不得泄露给他人使用。每次病历书写完成后，书写人员应及时进行电子签名确认。

四、电子病历的审核与质控

1.审核流程

电子病历书写完成后，需要经过上级医师审核。一般情况下，住院病历由上级医师在病历完成后24小时内进行审核。审核过程中，上级医师要对病历的内容进行全面检查，包括病历的完整性、准确性、规范性等。对于不符合要求的病历，上级医师应及时反馈给书写人员，要求其进行修改。

2.质控组织

医院成立电子病历质量控制小组，由医疗管理部门、护理管理部门、信息管理部门等相关人员组成。质控小组定期对电子病历进行抽查和检查，评估病历质量。制定电子病历质量评价标准，对病历质量进行量化评分。

3.质量反馈与改进

质控小组将检查结果及时反馈给相关科室和医护人员，对存在的问题进行分析和总结。各科室根据反馈结果，组织医护人员进行整改，不断提高电子病历质量。医院定期召开电子病历质量分析会，对电子病历质量情况进行通报和分析，提出改进措施和建议。

五、电子病历的存储与管理

1.存储要求

电子病历以电子数据的形式存储在医院的服务器中，信息管理部门要确保存储设备的安全可靠。采用多副本存储和异地备份的方式，防止数据丢失和损坏。电子病历的存储期限按照国家相关规定执行，一般不少于30年。

2.访问权限管理

严格控制电子病历的访问权限，不同级别的人员具有不同的访问权限。医护人员只能访问与其工作相关的患者电子病历信息。管理人员可以根据工作需要，对电子病历进行统计分析和管理，但不得随意泄露患者信息。信息管理部门负责对电子病历的访问进行监控和审计，记录访问人员、访问时间、访问内容等信息。

3.数据安全与保密

加强电子病历数据的安全保护，采取加密技术对数据进行加密处理。严禁在未经授权的情况下将电子病历数据复制、下载或传输到外部设备。医护人员要严格遵守患者信息保密制度，不得泄露患者的电子病历信息。

六、电子病历的检索与统计

1.检索功能

电子病历系统应具备强大的检索功能，医护人员可以根据患者姓名、病历号、疾病名称、就诊时间等信息进行快速检索。方便医护人员在需要时及时获取患者的电子病历信息，提高工作效率。

2.统计分析

信息管理部门可以利用电子病历系统进行数据统计分析，为医院的管理和决策提供支持。统计内容包括患者数量、疾病分布、医疗费用、住