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医院质量管理体系认证准备工作计划

医院质量管理体系认证是提升医疗服务质量、保障患者安全、增强医院核心竞争力的重要举措。为确保我院质量管理体系认证工作的顺利开展并取得实效，特制定本准备工作计划。本计划旨在明确目标、分解任务、落实责任、规划进度，为认证工作提供全面指导。

一、工作目标

1.建立健全体系：依据选定的质量管理体系标准（如ISO9001或更具专业性的医疗服务质量管理相关标准），结合医院实际，建立一套科学、系统、适用的质量管理体系。

2.提升管理水平：通过体系建设，规范医院各项管理流程和医疗服务行为，优化资源配置，提高运营效率和管理精细化水平。

3.保障医疗安全：强化全员质量意识和风险防范意识，有效识别和控制医疗风险，显著提升患者安全保障能力。

4.增强服务满意度：以患者为中心，持续改进服务流程和服务态度，提高患者及家属对医疗服务的满意度。

5.顺利通过认证：确保质量管理体系符合认证标准要求，成功通过第三方认证机构的审核，获得认证证书。

6.促进持续改进：建立长效的质量改进机制，推动医院质量管理水平的持续提升。

二、组织架构与职责分工

为确保认证工作有序推进，成立医院质量管理体系认证工作领导小组和工作小组。

1.认证工作领导小组：

*组长：院长（或分管副院长）。

*副组长：相关职能科室负责人（如医务部、护理部、院感科、质控科、后勤保障部等）。

*职责：负责认证工作的整体策划、决策、资源调配和重大问题协调；审批质量管理体系文件；监督工作计划的执行。

2.认证工作小组：

*组长：质量管理部门负责人（或指定专人）。

*成员：各临床科室、医技科室、职能部门选派的业务骨干和质量管理员。

*职责：在领导小组的指导下，具体负责认证准备的日常工作。包括：体系标准的宣贯培训、体系文件的编写与修订、内部审核的组织实施、整改措施的跟踪落实、与认证机构的沟通联络等。工作小组可根据需要设立文件编写组、培训宣贯组、内部审核组等专项小组。

3.各科室职责：

*配合医院层面的体系建设工作，组织本科室人员参与标准培训和文件学习。

*梳理本科室的工作流程，识别质量风险点，提出改进建议。

*参与相关体系文件（尤其是作业指导书、记录表单）的编制和评审。

*严格执行质量管理体系文件的要求，确保体系在本科室有效运行。

*配合内部审核和管理评审，对发现的问题及时整改。

三、实施阶段与主要任务

（一）启动与策划阶段

1.主要任务：

*成立组织：正式成立认证工作领导小组和工作小组，明确职责分工。

*制定计划：审议并发布本认证准备工作计划，明确各阶段任务、时间节点和责任人。

*标准培训与宣贯：组织全员（特别是骨干人员）进行质量管理体系标准知识培训，使其理解标准的核心理念、原则和要求，统一思想认识。

*现状调研与差距分析：对照选定的认证标准，对医院现有质量管理状况进行全面调研，评估现有制度、流程与标准要求之间的差距，明确改进方向和重点。

*确定体系范围与认证标准：根据医院实际情况，明确质量管理体系覆盖的部门、科室和服务范围，并正式确定拟采用的认证标准。

（二）体系建立与文件编制阶段

1.主要任务：

*制定质量方针和质量目标：结合医院愿景、使命和战略规划，制定符合标准要求、具有医院特色的质量方针，并将其分解为可测量、可实现的质量目标，落实到各部门、各层级。

*流程梳理与优化：以患者为中心，对医院核心业务流程（如门诊诊疗、急诊急救、住院诊疗、手术管理、检验检查、药品管理、院感控制等）和辅助管理流程进行全面梳理、描述和优化。

*风险识别与控制：针对各流程环节，识别潜在的质量风险、安全风险，并制定相应的预防和控制措施。

*体系文件编写与评审：

*质量手册：作为体系的纲领性文件，阐述质量方针、目标，描述体系的总体框架和各部门职责。

*程序文件：规定为完成某项重要质量活动所涉及的各部门、各环节的工作方法和相互关系。

*作业指导书/操作规程：针对具体岗位或具体操作的详细指导文件。

*记录表单：为证明体系有效运行和过程结果而设计的各类记录表格。

*文件编写应遵循“谁主管、谁负责、谁编写”的原则，确保文件的适宜性和可操作性。编写完成后，需组织相关部门和人员进行评审和修订。

（三）体系宣贯与试运行阶段

1.主要任务：

*体系文件发布：将批准后的质量管理体系文件正式发布，并确保各部门、各岗位能够便捷获取和查阅最新版本文件。

*全员宣贯培训：针对不同层级、不同岗位人员，开展针对性的体系文件培训，使员工理解并掌握与其工作相关的文件要求，明确岗位职责和质量要求。

*体系试运行：