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产科病区新生儿查房记录

一、基本信息

今日查房时间为[具体日期]上午[具体时间]，参与人员包括管床医生[医生姓名1]、[医生姓名2]，责任护士[护士姓名1]、[护士姓名2]，以及上级医师[上级医师姓名]。本次查房主要针对产科病区内[具体数量]名新生儿进行全面检查和评估，以了解新生儿的健康状况，及时发现并处理可能存在的问题。

二、新生儿个体情况检查与评估

（一）新生儿1：[姓名/床号1]

1.一般情况

该新生儿为足月顺产男婴，出生体重3.5kg，出生Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。今日为出生后第3天，生命体征平稳，体温36.8℃，心率130次/分，呼吸40次/分。神志清楚，反应良好，哭声响亮。

2.皮肤情况

皮肤红润，弹性良好，无黄疸、皮疹、破损等异常。头部可见少量胎脂残留，已给予清洁处理。脐带残端未脱落，干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

3.头面部检查

头颅外形正常，无血肿及颅骨骨折。前囟门平坦，大小约2.0cm×2.0cm，张力正常。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双耳外形正常，外耳道无异常分泌物。鼻通气良好，无鼻翼扇动。口腔黏膜光滑，牙龈无肿胀，双侧颊黏膜可见少量白色乳凝块样物，考虑为鹅口疮早期表现，已告知家属注意口腔卫生，喂奶后适当喂水清洁口腔。

4.胸部检查

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率130次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部检查

腹部稍膨隆，柔软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约45次/分。肛门外观正常，无闭锁。

6.四肢检查

四肢活动自如，肌张力正常。双侧髋关节外展试验阴性，无先天性髋关节脱位迹象。双足外观正常，无畸形。

7.神经系统检查

觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射均正常引出，提示神经系统发育良好。

（二）新生儿2：[姓名/床号2]

1.一般情况

足月剖宫产女婴，出生体重3.2kg，出生Apgar评分1分钟8分，5分钟9分。今日为出生后第2天，体温36.6℃，心率128次/分，呼吸38次/分。精神状态稍欠佳，嗜睡，偶有吐奶现象。

2.皮肤情况

皮肤轻度黄染，经皮胆红素测定值为8mg/dL，考虑为生理性黄疸。皮肤弹性尚可，无皮疹及破损。脐带残端未脱落，干燥，无异常。

3.头面部检查

头颅形态正常，顶部有一约2.0cm×2.0cm的产瘤，质地较软，边界不清，无波动感，告知家属产瘤一般可自行吸收，无需特殊处理。前囟门平坦，大小约1.8cm×1.8cm，张力正常。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜轻度黄染。双耳、鼻、口腔检查未见明显异常。

4.胸部检查

胸廓无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及啰音。心率128次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部检查

腹部膨隆，较昨日稍明显，肠鸣音减弱，约23次/分。未解胎便，已给予开塞露纳肛刺激排便，同时密切观察腹部情况及有无呕吐等症状。

6.四肢检查

四肢活动可，肌张力正常。双下肢稍凉，给予保暖措施。

7.神经系统检查

觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射均能引出，但较微弱，考虑与精神状态欠佳有关，需进一步观察。

（三）新生儿3：[姓名/床号3]

1.一般情况

早产男婴，胎龄34周，出生体重2.0kg，出生Apgar评分1分钟7分，5分钟8分。入住新生儿暖箱保暖，今日体温36.5℃，心率140次/分，呼吸45次/分。精神萎靡，反应差。

2.皮肤情况

皮肤薄嫩，呈绛红色，皮下脂肪少，毳毛多。有轻度水肿，以双下肢及阴囊明显。无黄疸及皮疹。脐带残端未脱落，有少量渗血，已给予碘伏消毒并加压包扎。

3.头面部检查

头颅相对较大，囟门宽大，前囟约2.5cm×2.5cm，后囟未闭。双眼睑浮肿，眼球活动少，结膜无充血，巩膜无黄染。双耳紧贴颅骨，耳郭软，缺乏软骨支撑。鼻通气不畅，有少量分泌物堵塞，已给予清理。口腔黏膜薄，吸吮力弱。

4.胸部检查

胸廓呈圆筒形，呼吸运动浅表，呼吸音稍粗，可闻及少量细湿啰音，考虑为早产儿肺发育不成熟，有轻度肺不张可能，已给予吸氧及雾化吸入等处理，促进肺表面活性物质的合成与分泌。心率140次/分，心律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部检查

腹部膨隆，可见肠型及蠕动波。肠鸣音活跃，约67次/分。肝肋下2cm，脾肋下未触及。已留置胃管，观察胃内有无残留奶液及呕吐情况。

6.四肢检查

四肢肌张力低下，活动少。双足跖纹少，仅前部有12条浅纹。

7.神经系统检查

觅食反射、吸吮反射、握持