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住院病人自行离院责任书

为了维护住院治疗秩序，保障患者的治疗效果和安全，根据医疗管理相关规定，经患者（或其家属）与医院充分沟通，达成如下自行离院责任协议。

一、患者基本信息

1.患者姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[具体年龄]

4.科室：[所在科室]

5.床号：[具体床号]

6.住院号：[具体号码]

7.诊断：[详细疾病诊断]

二、离院原因说明

患者（或其家属）向医院陈述，此次自行离院的原因如下：

1.家庭原因：家中突发重要事务需要患者亲自处理，如直系亲属生病需要照顾、家庭重要会议等。具体事务为[详细说明事务内容]，该事务预计需要[X]天处理完毕。

2.个人原因：患者自身对住院环境不适应，心理压力较大，希望暂时回家调整状态。患者表示回家后会保持良好的作息和心态，积极配合后续治疗。

3.其他原因：[若有其他原因，请详细说明]

三、医院告知事项

1.病情现状：患者目前处于疾病的[具体阶段]，病情[详细描述病情状况，如稳定、不稳定、有恶化趋势等]。目前正在接受的治疗方案包括[列举具体治疗项目，如药物治疗（药物名称、剂量、使用方法）、手术治疗（手术名称、手术时间、恢复情况）、物理治疗等]。

2.离院风险：

病情变化风险：患者离院期间，无法得到医护人员的实时监护和及时治疗，病情可能出现变化。例如，若患者患有高血压，离院期间可能因生活不规律、情绪波动等因素导致血压波动，引发脑出血、脑梗死等严重并发症；若患者处于术后恢复阶段，离院可能影响伤口愈合，增加感染的风险。

治疗中断风险：患者离院会导致正在进行的治疗中断，影响治疗效果。如化疗患者中断化疗周期，可能导致肿瘤细胞复发和转移；按时服药的患者漏服药物，可能使病情得不到有效控制。

急救不及时风险：在家中或外出时，若患者突发紧急情况，无法像在医院那样得到及时的急救处理，可能危及生命。

3.后续治疗影响：自行离院可能导致治疗方案需要重新调整，治疗周期延长，增加患者的痛苦和经济负担。例如，因离院导致病情恶化，可能需要增加治疗费用和住院时间；治疗中断后，重新开始治疗时可能需要调整药物剂量或更换治疗方法。

4.注意事项：

患者离院期间应严格按照医嘱按时服药，记录用药情况。具体药物为[列举药物名称、剂量、服用时间]。

保持良好的生活习惯，合理饮食，保证充足的睡眠。饮食方面应遵循[具体饮食要求，如低盐低脂饮食、糖尿病饮食等]，每日睡眠时间不少于[X]小时。

避免剧烈运动和过度劳累，可进行适当的活动，如散步、太极拳等。活动时间和强度应根据自身身体状况合理安排，避免出现疲劳和不适。

密切关注自身身体状况，如出现任何不适症状，应立即前往附近医院就诊，并及时与主管医生联系。不适症状包括但不限于发热、疼痛、呼吸困难、出血等。

四、患者（或家属）承诺

1.患者（或家属）已充分了解患者的病情、离院可能带来的风险以及后续治疗影响，理解医院的告知内容，并自愿承担离院期间的一切风险和责任。

2.患者离院时间为自[起始日期]至[结束日期]，共计[X]天。患者承诺在离院期间严格遵守医院的各项规定和注意事项，按时返回医院继续治疗。若因特殊情况需要延长离院时间，会提前向主管医生请假并获得批准。

3.患者（或家属）保证在离院期间保持电话畅通，以便医院随时联系。联系电话为[具体电话号码]，若电话号码有变更，会及时告知医院。

4.患者（或家属）承诺在离院期间积极配合医院的治疗安排，按时服药，定期到附近医院进行必要的检查，并将检查结果及时反馈给主管医生。检查项目包括[列举具体检查项目，如血常规、生化检查、影像学检查等]，检查时间为[具体时间安排]。

5.若患者在离院期间发生任何意外情况或病情变化，患者（或家属）会及时采取措施进行救治，并承担相应的费用和责任，不因此追究医院的责任。

五、医院责任

1.在患者离院期间，医院会保留患者的床位和病历资料，为患者返回医院继续治疗做好准备。

2.主管医生会根据患者的病情和离院时间，为患者制定合理的离院期间治疗方案，并向患者（或家属）详细说明。

3.医院会定期与患者（或家属）进行电话沟通，了解患者的身体状况和治疗情况，给予必要的指导和建议。沟通时间为[具体沟通时间安排，如每隔[X]天沟通一次]。

六、离院手续办理

1.患者（或家属）在签署本责任书后，需到医院住院处办理暂时离院手续，缴纳离院期间的相关费用。费用项目包括[列举费用项目，如床位费、药品费等]，费用金额为[具体金额]。

2.患者（或家属）需将个人物品妥善保管，如有需要，可将贵重物品交由医院保管。

3.患者离院前，主管护士会为患者提供必要的护理指导，如伤口护理、药物使用方法等，并发放相关的护理资料。

七、返回医院流程

1.患者应在承诺的返回日期前[X]小时内返回医院，并到住院处办