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前纵隔占位患者的麻醉管理要点(PASF2025年)

1、摘要

理极具挑战性，因其罕见性，循证医学证据有限。本文综述了儿童

AMM患者的麻醉管理新进展，并结合成人患者的相关要点进行阐述。

2、引言

前纵隔占位的麻醉管理存在较高风险，潜在的气道和心血管系统

受压可导致严重并发症甚至死亡。传统观点主张清醒插管、吸入诱导、

维持自主呼吸及避免使用肌松药。然而，近年来关于AMM患者全身麻

醉期间气道与呼吸动力学的研究正在改变这一传统理念。同时，新的

研究也为风险分层与术前规划提供了重要依据。本文基于现有证据，

更新了AMM患者(尤其是儿科患者)的麻醉管理策略，并兼顾成人患

者的特殊考量。

3、相关解剖

前纵隔(又称前血管前区)位于胸骨后方、膈肌上方、心包前方

及壁层纵隔胸膜侧方，内含胸腺、淋巴结、脂肪组织及左头臂静脉(图

1、2、3)。中纵隔(内脏区)包含气管、食管、心脏、升主动脉、

主动脉弓、上腔静脉、肺动脉主干等。后纵隔(椎旁区)主要为软组

织结构。

画W膜

静保

中

图1.胸部侧位X线片显示前、中、后纵隔分区

中以鹏

后纵腿

图2.胸部CT矢状位显示前、中、后纵隔

%

图3.胸部CT轴位显示前(前血管区)、中(内脏区)、后(椎

旁区)纵隔

4、纵隔病变的发生率和类型

前纵隔肿块(AMM)是纵隔内或穿过纵隔的结构的转移性病变，

或者是起源于这些结构的原发性病变，约占胸部肿瘤的3??其发病

年龄呈双峰分布，在10岁以下儿童和60至70岁成人中发病率最高。

在成人中，胸腺病变是最常见的前纵隔肿块，其次是囊肿和转移性癌。

在儿童中，淋巴瘤是最常见的前纵隔肿块，其次是急性淋巴细胞白血

病和生殖细胞肿瘤。

5、临床表现

前纵隔肿块(AMM)的临床表现取决于肿瘤的生长速度以及对邻

近结构的压迫程度。症状包括胸闷、呼吸困难、体位性呼吸困难(包

括端坐呼吸)、咳嗽、喘鸣、声音嘶哑、头晕、晕厥、心动过速、体

位性低血压，以及面部、颈部、手臂和上胸部的肿胀。疾病特异性症

状可能包括发热、夜间盗汗和体重减轻。

6、相关检查

在初步进行胸部X光检查后(图4),计算机断层扫描血管造影

(CTA)(图5和6)、经胸超声心动图以及肺功能测试有助于指导

初步诊断、治疗计划和风险分层(表1)。特别是，肺活量测定有助

于对成年患者进行风险分层，通过预测术后呼吸并发症来实现，依据

是呼气峰值流速。由于儿童的合作性有限和/或病情紧急，肺活量测

定在儿童中可能没有意义。

图4.胸片示前纵隔占位致纵隔增宽

图5.13岁患儿胸部CT示右侧气管旁软组织肿块伴气管受压

图6.17岁患者胸部CT示前纵隔占位致中央气道及大血管受压，

提示气道高风险

表1:

检查项目计估内容

薄宗门控增强CT肿瘤大小、位置、影像特征：起源结构；对邻近结构的压迫效应

动态吸气呼气CT动态气道受压情况(部分大占位患者难以耐受》

经胸超声心动图肺动脉/肺静脉/左房受压致右心室扩张；心包积液；心功能下降或节段性室壁运动异

常

肺功能检查峰值呼气流速(PEF)--预测术后主要呼吸系统并发症

注：肺功能检查在儿童中意义有限，因配合度差或病情紧急。

7、病理生理与麻醉影响

健康人直立位吸气时气道扩张，阻力降低；呼气时气道变窄，阻

力增加。仰卧位会减少功能残气量(FRC)。AMM患者通过调整体位、

增加吸气/呼气流量及延长呼气时间来代偿压迫效应。

麻醉状态下，肌肉张力下降、重力作用减弱，即使自主呼吸也可

能加重气