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高血压二级病历模板书写规范范文

高血压二级病历

一、一般项目

患者姓名：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

发现血压升高[X]年，头晕[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]体检时发现血压升高，最高达[具体血压值]mmHg，诊断为“高血压”，当时无头晕、头痛、心悸、胸闷等不适，未规律诊治及监测血压。近[X]天来，患者无明显诱因出现头晕，呈昏沉感，无视物旋转、黑矇、耳鸣，无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、心悸等不适，为进一步诊治收入我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认冠心病、糖尿病、脑血管病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，饮食偏咸，每日食盐摄入量约[X]g。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女体健。

七、家族史

父亲有高血压病史，母亲体健，家族中无其他遗传性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：左上肢[具体血压值]mmHg，右上肢[具体血压值]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（五）颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

（六）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

（七）心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（八）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

（九）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。

（十）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]，淋巴细胞百分比[具体百分比]，血小板[具体数值]×10?/L。

2.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-）。

3.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L；空腹血糖[具体数值]mmol/L。

4.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

（二）影像学检查

1.心电图：窦性心律，正常心电图。

2.心脏超声：各房室大小正常，室壁运动正常，心脏收缩及舒张功能正常。

3.胸部X线：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常。

4.肾脏超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾盂无分离。

十、初步诊断

1.高血压病二级（中危）

2.高盐饮食

十一、诊断依据

（一）高血压病二级（中危）

1.患者有血压升高病史[X]年，此次入院血压左上肢[具体血压值]mmHg，右上肢[具体血压值]mmHg，根据血压分级标准，收缩压[具体收缩压范围]mmHg和（或）舒张压[具体舒张压范围]mmHg为高血压二级。

2.患者有高血压家族史，综合评估为中危。

（二）高盐饮食

患者饮食偏咸，每日食盐摄入量约[X]g。

十二、鉴别诊断

（一）肾实质性高血压

患者无肾脏疾病病史，尿常规、肾功能及肾脏超声均正常，可基本排除肾实质性高血压。

（二）原发性醛固酮增