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精神科住院病历书写规范

详细内容

一、一般项目

患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、籍贯、文化程度、宗教信仰、入院日期、记录日期、病史提供者（注明与患者的关系）、可靠程度等。填写时需确保各项信息准确无误，年龄应具体到岁（儿童应精确到月或日）。例如，病史提供者若为患者家属，要明确是父母、配偶还是子女等，同时对其提供病史的可靠程度进行评估，如可靠、较可靠、不可靠等。

二、主诉

简要概括患者就诊的主要精神症状和病程，一般不超过20个字。主诉应能准确反映患者当前最突出的问题，如“反复幻觉、妄想3年，加重1月”。既要简洁明了，又要包含关键信息，让阅读者能快速了解患者的主要情况。

三、现病史

这是病历的核心部分，详细描述患者从起病到入院的全过程。

1.起病情况与患病的时间：包括起病的缓急，具体的发病日期。如急性起病一般指在2周内达到疾病的严重程度，亚急性起病为2周-3个月，慢性起病则超过3个月。准确记录起病时间有助于判断疾病的发展进程。

2.主要症状的特点：详细描述主要精神症状的表现、性质、强度、频率、持续时间等。以幻觉为例，要说明是何种幻觉（如幻听、幻视、幻嗅等），幻听的内容（言语性幻听要描述是评论性、命令性还是争论性等），出现的频率（是持续性还是间歇性），持续时间（每次发作持续多久）等。对于妄想，要描述妄想的类型（如被害妄想、关系妄想、夸大妄想等），妄想的具体内容，是否系统、固定等。

3.病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、缓解还是有波动。如患者的症状在哪些情况下会加重或减轻，是否有自发缓解的情况。还需记录疾病发展过程中出现的新症状或原有症状的变化。例如，患者最初仅有幻听，后来逐渐出现了被害妄想，这一演变过程要详细记录。

4.伴随症状：注意询问和记录伴随的其他精神症状以及躯体症状。如患者是否伴有情绪低落、焦虑、睡眠障碍、食欲改变等精神症状，是否有头痛、头晕、心慌、胸闷等躯体症状。这些伴随症状对于全面了解患者的病情和鉴别诊断具有重要意义。

5.诊治经过：记录患者既往的诊断和治疗情况，包括就诊医院、诊断名称、使用过的药物名称、剂量、疗程、疗效及不良反应等。例如，患者曾在某医院诊断为“精神分裂症”，使用过利培酮治疗，起始剂量为1mg/d，逐渐加量至3mg/d，治疗2个月后症状有所缓解，但出现了锥体外系反应如手抖等。

6.病程中的一般情况：记录患者在病程中的饮食、睡眠、大小便、体重变化、生活自理能力等情况。如患者在患病期间食欲明显减退，体重下降了5kg，睡眠质量差，每晚仅能入睡3-4小时等。

四、既往史

询问患者既往的健康状况，重点记录是否有与精神障碍相关的疾病，如脑部疾病（脑炎、脑外伤、脑血管病等）、内分泌疾病（甲状腺功能亢进或减退等）、心血管疾病、传染病等。记录疾病的诊断、治疗情况及目前的状况。例如，患者既往有脑外伤史，在5年前因车祸导致头部受伤，当时昏迷约2小时，在当地医院行头颅CT检查提示脑挫裂伤，经治疗后恢复，但遗留有轻度头痛的后遗症。

五、个人史

1.母亲妊娠期及分娩情况：了解母亲在孕期的健康状况，是否有感染、中毒、外伤、营养不良等情况，分娩方式（顺产、剖宫产等），是否有早产、难产、窒息等情况。例如，母亲在孕期曾患感冒，未服用药物，于孕38周时因胎位不正行剖宫产分娩，新生儿出生时Apgar评分8分。

2.生长发育情况：记录患者的生长发育里程碑，如抬头、翻身、坐、爬、走、说话等的时间是否正常。了解患者的学习成绩、社交能力等情况。如患者3个月会抬头，6个月会翻身，1岁会走路，说话较同龄人稍晚，2岁才开始说简单的词语，学习成绩一般，在学校与同学关系较疏远。

3.生活经历：包括患者的居住环境、经济状况、文化教育程度等。了解患者的工作经历，是否有精神创伤或重大生活事件，如失恋、失业、亲人亡故等。例如，患者曾在3年前失恋，此后情绪一直低落，工作效率下降。

4.个性特点：描述患者的性格特征，如内向、外向、开朗、孤僻、敏感、固执等。例如，患者性格内向，不善言辞，做事认真、细致，但比较敏感，容易想太多。

5.婚姻生育史：询问患者的婚姻状况，配偶的健康情况，夫妻关系等。对于女性患者，要了解其月经史、生育史，包括妊娠次数、分娩次数、流产次数等。例如，患者已婚，配偶体健，夫妻关系融洽，育有1子，身体健康。

6.烟酒嗜好及其他特殊嗜好：记录患者是否有吸烟、饮酒的习惯，吸烟的量（每天吸多少支）、饮酒的种类和量（每周饮酒几次，每次饮多少毫升）。了解患者是否有其他特殊嗜好，如吸毒、服用成瘾性药物等。例如，患者有吸烟史10年，每天吸烟10-15支，偶尔饮酒，每周1-2次，每次饮用啤酒约500ml。

六、家族