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ERAS围手术期管理指南解读（妇科）

引言：ERAS理念与妇科手术的邂逅

加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）并非一个全新的概念，但其在妇科领域的系统应用与深化，正深刻改变着传统的围手术期管理模式。ERAS的核心在于通过多学科协作，优化一系列被循证医学证实有效的围手术期处理措施，从而减轻患者生理及心理的创伤应激，减少并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复，并最终改善医疗资源的利用效率和患者的就医体验。对于妇科手术而言，无论是良性疾病如子宫肌瘤、卵巢囊肿，还是恶性肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌，ERAS理念的融入都具有重要的实践意义。本解读旨在结合妇科手术的特点，阐述ERAS围手术期管理的核心要点与临床实践中的关键考量。

一、术前管理：未雨绸缪，优化准备

术前管理是ERAS成功的基石，其目标是使患者在生理和心理上都达到最佳状态，为手术顺利进行和术后快速康复奠定基础。

1.患者教育与沟通：妇科患者，尤其是肿瘤患者，术前往往存在不同程度的焦虑和恐惧。医护人员应以通俗易懂的语言，详细解释手术方案、ERAS流程（如早期进食、早期活动的重要性）、预期效果及可能的不适，缓解其紧张情绪，争取患者的积极配合。建立良好的医患沟通，是提高依从性的关键。

2.优化术前禁食禁饮方案：传统的“午夜后禁食”观念已被颠覆。对于无胃肠动力障碍的妇科患者，术前6小时禁食固体食物，术前2小时可饮用清亮液体（如含碳水化合物的饮料），不仅能减少饥饿、口渴等不适感，还能降低术后胰岛素抵抗和恶心呕吐的发生率。但需注意，对于急诊手术或存在胃排空延迟风险的患者（如肠梗阻、胃瘫病史），则需个体化评估。

3.肠道准备的个体化选择：对于妇科腹腔镜手术，尤其是涉及肠道操作或有肠梗阻风险的手术，适度的肠道准备可能仍有必要。但对于单纯的子宫切除、附件手术等，常规的机械性肠道准备（如口服大量泻药）可能弊大于利，可导致脱水、电解质紊乱及患者不适，应避免或简化。

4.术前营养评估与支持：术前应常规评估患者营养状况。对于存在中重度营养不良的妇科患者，尤其是恶性肿瘤患者，术前给予5-10天的营养支持（优先肠内营养）可改善手术耐受性，减少并发症。

5.合并症管理：积极控制糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病，使其达到手术安全范围。例如，将血糖控制在合理水平（通常空腹血糖8mmol/L，随机血糖11.1mmol/L），血压控制在160/100mmHg。对于长期服用抗凝药物的患者，需根据手术出血风险和血栓风险进行个体化的停药和桥接管理。

6.术前用药调整：除特殊药物（如β受体阻滞剂、抗癫痫药等）外，大部分口服药物可在术前用少量水服用。对于长期服用激素替代治疗或避孕药的患者，需评估手术血栓风险，与内分泌科或相关科室共同决策用药方案。

二、术中管理：精细操作，减少应激

术中管理的核心是减少创伤、维持内环境稳定、优化麻醉及镇痛策略。

1.麻醉方式的选择：妇科手术多可采用全身麻醉，对于一些盆底手术或腹腔镜手术，联合硬膜外阻滞或腰硬联合阻滞，不仅有利于术后镇痛，还能减少全身麻醉药物用量，促进早期苏醒和活动。

2.微创技术的优先应用：腹腔镜、宫腔镜等微创技术是妇科ERAS的重要组成部分。与开腹手术相比，微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等显著优势，应作为妇科良性疾病及早期恶性肿瘤手术的首选方式，在技术条件允许的前提下。

3.液体管理策略：术中采用限制性液体输注策略，避免过度容量负荷。目标是维持患者有效循环血容量和器官灌注，而非追求“充分”补液。晶体液为基础，必要时补充胶体液或血液制品。对于妇科肿瘤根治术等创伤较大的手术，需动态监测血流动力学指标，指导精准补液。

4.体温保护：术中低体温可导致凝血功能障碍、感染风险增加、心血管并发症等。应常规监测体温，并采取综合保温措施，如使用加温毯、加温输液装置、维持手术室温度等，确保患者核心体温不低于36℃。

5.手术切口与缝合：选择恰当的手术切口，注重切口保护。关腹时可采用腹膜外或腹膜内缝合技术，皮下脂肪厚者可考虑皮下引流，但需权衡利弊。

6.避免不必要的引流和导尿：对于妇科腹腔镜子宫切除术等常规手术，如术中止血彻底，可不留置腹腔引流管。导尿管的留置时间也应尽量缩短，一般术后24小时内或患者能自主排尿后即可拔除，以减少尿路感染风险，促进早期下床活动。

三、术后管理：加速康复，安全护航

术后管理的重点在于有效镇痛、早期活动、早期进食、预防并发症。

1.多模式镇痛：这是ERAS术后管理的核心环节。目标是达到良好的镇痛效果（静息VAS评分≤3分，活动VAS评分≤5分），同时减少阿片类药物的用量及其副作用。常用方案包括：

*预防性镇痛：术前给予非甾体抗炎药（NSAIDs）等。

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