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脑卒中患者护理记录与评估模板

前言

脑卒中，作为一种高发病率、高致残率、高死亡率的神经系统急症，其护理质量直接关系到患者的预后与生活质量。一份详尽、规范且动态的护理记录与评估，不仅是医疗护理工作连续性、安全性的保障，更是医护协作、病情追踪及科研教学的重要依据。本模板旨在为脑卒中患者的护理评估与记录提供一个系统化、专业化的框架，以期提升护理工作的效率与质量，更好地服务于患者的康复进程。

一、患者基本信息与入院评估

1.1患者基本信息记录

*姓名：_________________________

*性别：_______年龄：_______民族：_______

*婚姻状况：_______职业：_________________

*入院日期及时间：_______年____月____日____时____分

*入院科室：___________床号：_______

*住院号/ID：_______________________

*主要诊断（入院诊断）：_______________________________________

*次要诊断：___________________________________________________

*入院方式：（急诊/门诊/转入）_______联系人及关系：_________________

*联系电话：_______________________

1.2入院主诉与简要病史

*主诉：患者因“__________________________”于上述时间入院。

*现病史：（简要记录起病时间、主要症状、发展变化、诊治经过等）

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

*既往史：（高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、外伤史、手术史、过敏史等）

_________________________________________________________________________

*个人史：（吸烟、饮酒、饮食习惯、运动等）_______________________________

*家族史：（有无类似疾病及遗传病史）_____________________________________

1.3入院时主要功能评估

*意识状态：清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□

*GCS评分：E_____V_____M_____总分_____

*瞳孔：左：大小____mm，对光反射：灵敏□迟钝□消失□

右：大小____mm，对光反射：灵敏□迟钝□消失□

*肌力评估：（左/右，上肢/下肢，0-5级）

*左上肢：_____左下肢：_____

*右上肢：_____右下肢：_____

*语言功能：正常□失语（运动性□感觉性□混合性□命名性□）构音障碍□缄默□

*吞咽功能：（初步评估）正常□可疑异常□异常（需进一步评估）□

*生命体征：T:____℃P:____次/分R:____次/分BP:_____/_____mmHgSpO2:____%（吸氧方式及流量：_________）

*皮肤黏膜：完整□破损□压疮（部位/分期：_________）水肿□皮疹□

*心理状态：焦虑□抑郁□恐惧□平静□依赖□其他：_________

*社会支持系统：良好□一般□差□主要照顾者：_________

二、每日护理评估与记录

2.1一般情况与生命体征

*日期/时间：_________________________

*意识状态：清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□GCS评分（如异常）：_____

*生命体征：T:____℃P:____次/分R:____次/分BP:_____/_____mmHgSpO2:____%

*主诉及主要病情变化：_________________________________________________

*饮食与营养：

*饮食种类：普食□软食□半流质□流质□鼻饲□（鼻饲液名称/量：_________）禁食□

*进食量：好□可□差□呕吐（量/性质：_______）腹胀