医院内科学临床案例分析与解答.docxVIP

内科学作为临床医学的基石，其核心在于对复杂病例的精准分析、审慎判断与个体化治疗。临床实践中，每一位患者都是独特的个体，疾病的表现往往并非教科书式的典型，这就要求内科医生具备扎实的理论功底、丰富的临床经验以及敏锐的洞察力。本文通过几个真实的临床案例，深入剖析内科疾病的诊疗思路与决策过程，希望能为临床一线的同仁提供些许借鉴与启发。

案例一：中年男性的“不典型”胸痛——警惕ACS的隐匿面容

病例摘要

患者，男性，中年，因“反复胸骨后不适2月，加重1周”入院。患者2月前无明显诱因出现胸骨后烧灼感，偶伴轻微压榨感，多于餐后或情绪激动时出现，持续数分钟至十余分钟不等，休息后可缓解。曾于外院诊断为“胃食管反流病”，予抑酸药物治疗后症状略有缓解，但仍时有发作。1周前上述症状加重，发作频率增加，程度亦较前明显，有时休息时也可出现，持续时间延长至二十余分钟。既往有高血压病史数年，血压控制尚可；有吸烟史二十余年。

入院查体：体温、呼吸正常，血压130/85mmHg。神志清楚，口唇无紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规、电解质、肝肾功能未见明显异常。空腹血糖略高于正常范围。心电图示：窦性心律，ST-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈轻度压低，T波低平。心肌酶谱（CK、CK-MB、TnI）在正常参考值范围内。

初步诊断与鉴别诊断

初步考虑：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛可能

2.高血压病

3.胃食管反流病

鉴别诊断：

*稳定型心绞痛：患者近期症状加重，发作频率增加，持续时间延长，休息时亦有发作，需警惕从稳定型向不稳定型转化，或本身即为不稳定性心绞痛。

*胃食管反流病：患者有胸骨后烧灼感，与饮食相关，外院抑酸治疗有效，支持该诊断。但其近期症状性质、频率、诱因均发生变化，需排除心脏疾病所致胸痛。

*主动脉夹层：患者有高血压史，但胸痛为烧灼感、压榨感，非撕裂样剧痛，血压未显著升高，暂无此诊断有力证据，但需警惕。

*肺部疾病（如肺炎、气胸）：患者无咳嗽、咳痰、发热，查体双肺呼吸音清，暂不支持。

进一步检查建议

1.动态心电图（Holter）及运动负荷试验（如运动平板心电图）：捕捉发作时心电图变化，评估心肌缺血情况。但需注意，若临床高度怀疑不稳定性心绞痛，运动负荷试验属相对禁忌。

2.冠状动脉CT血管造影（CCTA）：初步筛查冠状动脉有无狭窄及其程度。

3.胃镜检查：明确有无胃食管反流病及其程度，同时排除上消化道其他疾病。

4.心脏超声：评估心脏结构、功能及有无节段性室壁运动异常。

5.若上述检查提示高危或症状持续不缓解，应考虑行冠状动脉造影检查，这是诊断冠心病的“金标准”。

诊断与诊断依据

患者入院后，考虑到其症状近期变化，不稳定性心绞痛不能排除，遂先完善了心脏超声检查，结果未见明显结构与功能异常。动态心电图监测期间，患者于一次胸骨后不适发作时，记录到Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较基础水平压低约0.1mV，伴T波倒置，症状缓解后恢复。结合患者高血压、吸烟等危险因素，以及动态心电图的动态演变，高度怀疑冠心病、不稳定性心绞痛。

故停用抑酸药物（短期），建议行冠状动脉造影检查。造影结果显示：左冠状动脉回旋支中段可见一处约70%狭窄，右冠状动脉近段可见约60%狭窄。

最终诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛

2.高血压病

3.胃食管反流病

治疗原则与随访

治疗目标：缓解症状，改善预后，预防心肌梗死及猝死。

1.抗心肌缺血治疗：

*硝酸酯类药物：缓解急性发作，亦可预防性使用。

*β受体阻滞剂：控制心率，降低心肌耗氧，改善预后（无禁忌证情况下）。

*钙通道阻滞剂：若β受体阻滞剂禁忌或效果不佳时选用。

2.抗血小板治疗：

*阿司匹林：长期服用，抗血小板聚集。

*P2Y12受体拮抗剂：如氯吡格雷或替格瑞洛，根据患者情况（如出血风险、经济因素）选择，通常与阿司匹林联用（双联抗血小板治疗）一段时间。

3.调脂治疗：他汀类药物，目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在目标值以下（根据危险分层）。

4.控制危险因素：

*高血压：继续规律服用降压药物，监测血压。

*戒烟：强烈建议并协助患者戒烟。

*血糖：监测血糖，必要时进一步检查明确是否存在糖尿病。

5.胃食管反流病治疗：在冠心病病情稳定后，可酌情重启抑酸治疗，注意与抗血小板药物的相互作用及对胃肠道黏膜的保护。

6.血运重建评估：结合造影结果、患者症状、心功能及整体情况，由心脏团队评估是否需要PCI或CABG治疗