初级护师-妇产科护理学 第十二章　妇科护理病历.docxVIP

作为一名在妇产科临床工作多年的护师，我在2025年主要负责的母婴健康守护项目中，深刻体会到妇科护理病历书写的重要性。上周三上午，我接诊了一位来自朝阳区、35岁的王女士，她因不规则阴道出血就诊，主诉月经周期紊乱已持续3个月，伴有轻度腹痛。在详细询问病史时，我发现她有2次剖宫产史，末次月经时间为2025年2月15日，目前采用宫内节育器避孕。通过系统性的护理评估，我需要准确记录她的生命体征、妇科检查结果、实验室检查数据以及心理状态，这些信息将直接影响后续的护理诊断和干预措施制定。

在实际操作中，我们发现妇科护理病历的书写需要严格遵循SOAP格式进行记录。以王女士为例，她的主观资料（S）包括：不规则阴道出血3个月，周期从原来的28天延长至4560天，经量较前减少约1/3，伴有下腹隐痛，VAS评分34分，疼痛多在月经期出现。客观资料（O）显示：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg；妇科检查见宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度良好，双侧附件未触及明显包块；B超检查提示子宫内膜厚度8mm，宫内节育器位置正常；血常规Hb115g/L，WBC6.8×10^9/L。

评估（A）部分需要结合临床表现和检查结果进行综合判断。王女士的主要护理诊断包括：1）月经紊乱与内分泌失调有关；2）慢性疼痛与子宫痉挛有关；3）焦虑与健康知识缺乏有关。针对这些诊断，我们制定了具体的护理计划（P）：指导王女士记录基础体温表，每天清晨固定时间测量并记录，连续3个月以监测排卵情况；教会她腹部热敷和放松技巧，每次1520分钟，每日23次；第三，提供月经周期相关的健康教育资料，建议调整作息时间，避免过度劳累。

对于实验室检查结果的解读，我们特别关注了王女士的性激素六项：FSH6.8mIU/mL，LH5.2mIU/mL，E245pg/mL，P0.8ng/mL，T0.6ng/mL，PRL15ng/mL。这些数据显示她的卵巢功能基本正常，但存在轻微的黄体功能不足。基于此，我们建议她在医生指导下考虑使用黄体酮制剂进行周期调节，同时定期复查肝功能。

总的来看，下一阶段的重点是持续跟踪王女士的治疗效果和护理干预的落实情况。我们制定了明确的随访计划：每周二上午911点为固定复诊时间，连续4周后改为每月复查一次；每次复诊时需要重新评估疼痛程度、月经周期规律性以及生活质量改善情况，使用标准化的VAS评分和SF36生活质量量表进行量化评估。如果2个月内症状无明显改善，将建议转诊至妇科内分泌专科进一步诊治。

对于护理病历的质量控制，我们科室实行三级审核制度：由责任护师完成初稿书写，24小时内由高年资护师进行内容审核，由护士长每周抽查病历完整性和规范性。评分标准包括：护理诊断准确性（30分）、护理措施针对性（30分）、记录及时性（20分）、书写规范性（20分），总分低于80分需要重新整改。

妇产科护理组

2025年3月15日