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急性阑尾炎病历模板书写规范范文

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

转移性右下腹痛[X]小时（或天）。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴恶心，未呕吐，自认为“胃病”，未予特殊处理。约[X]小时后，腹痛逐渐转移并固定于右下腹，疼痛性质变为阵发性绞痛，程度较前加重，伴发热，体温最高达[X]℃，无寒战，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

月经史

[女性患者填写]月经周期规则，经期[X]天，周期[X]天，末次月经日期：[具体年月日]，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。

婚育史

[已婚患者填写]已婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部

-视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

-触诊：右下腹压痛、反跳痛明显，以麦氏点为著，可触及一约[X]cm×[X]cm大小的包块，边界不清，质地中等，活动度差，有明显压痛。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。

-听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-尿常规：未见明显异常。

-血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围内。

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L，凝血酶时间（TT）[X]秒。

影像学检查

-腹部超声：右下腹可见一腊肠样低回声区，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见点状强回声，周围可见少量液性暗区，考虑急性阑尾炎。

-腹部CT：右下腹阑尾增粗，直径约[X]cm，周围脂肪间隙模糊，可见条索状高密度影，考虑急性阑尾炎，周围有渗出。

初步诊断

急性阑尾炎

诊断依据

1.病史：转移性右下腹痛[X]小时（或天），伴发热、恶心等症状。

2.体格检查：右下腹压痛、反跳痛明显，以麦氏点为著，可触及包块。

3.实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。

4.影像学检查：腹部超声及CT提示急性阑尾炎。

鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛，迅速蔓延至全腹，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，疼痛为转移性右下腹痛，故可排除。

2.右侧输尿管结石：多表现为突发的右下腹绞痛，向会阴部放射，伴有血尿，尿常规可见大量红细胞，超声或CT可发现输尿管结石。该患者无血尿，超声及CT未发现结石，故可排除。

3.妇产科疾病：如右侧附件炎、宫外孕破裂等。右侧附件炎多有白带增多、下腹部坠胀等症状，妇科检