1月份跌倒（坠床） 护理不良事件讨论及安全知识学习.docVIP

2023年1月护理不良事件讨论及安全知识学习签到表

时间：2023-1-31

地点：医生办公室

内容：跌倒（坠床）不良事件讨论

主持人：

参加人员签名：

姓名

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备注

姓名

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备注

本月有一例跌倒（坠床）不良事件发生，现进行讨论。

一、事情经过：患者，男、75岁，于2023年1月03日20:40患者在家属洗漱时自行按下护栏不慎坠入床下，左侧头部着地，左上眼皮撞击床单位齿轮，立即通知医生。查体：左上眼角轻度擦伤，无血肿。诉无恶心呕吐症状。测BP：148/76mmHg、P：81次/分、R：21次/分、给予碘伏消毒伤处皮肤、继续观察病情变化。

二、讨论发言（原因分析）：

事件当事人：徐**

护士发言：

李**：患者及家属对跌倒/坠床的危险性认识不足，依从性差。

2、杨**：责任护士未根据患者的病情实施个性化的宣教及护理，碰到家属不在身边，有事可以按铃叫我们帮忙，每个班次对年纪大的高危人群要进行重点交班。

3、苏**：患者年纪大，因病情生活不能自理，治疗后好转患者高估自己的能力，觉得自己可以自行活动，对于这类患者我们要做好患者及家属的宣教，多观察患者的举动，护士要多巡视病房，减少危险的发生。

4、叶**：近期我科室老年人偏多，对于有潜在隐患的患者要多巡视，多宣教。

5、护士长：夜班护士多巡视病房，了解高位患者相关病情，加强做好患者及家属宣教，让其对跌倒/坠床的危险得到重视，告知家属离开，需要帮忙时可以按床铃寻求帮忙。责任护士MORSE跌倒坠床风险评估单及时评估，护理安全宣教落实到位，及时根据患者病情进行动态评估，做好相关护理安全宣教，每班护士对高危患者进行重点交班将对患者的伤害降到最低。

护士长调查经过：

询问徐**护士当天跌倒坠床事件经过及处理流程，下病房询问患者发生事件的整个过程与徐**护士叙述一致。

虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或严重程度。

定性为三级事件，及时上报。

四、整改措施：

加强患者及家属的宣教，告知跌倒/坠床的危险性，让其重视，减少危险的发生。

加强巡视病房，特别是病情有变化的，年纪大的患者，要及时动态评估MORSE跌倒风险评估单，做好相关护理安全宣教，做到班班交接，加强巡视。

加强护士责任心，给予高危跌倒患者认真落实好其相关的护理措施，床边给予便盆及尿壶。

加强营养，给予合理的补液，对症治疗。

5、对于开始生活不能自理的患者，治疗后好转，多与患者沟通，了解其心理想法，需要时可以按床铃找我们帮忙。减少危险的发生。

本次不良事件主要涉及者意外跌倒、坠床应急预案及处理流程下面有必要对患者意外跌倒、坠床应急预案及处理流程进行再次学习。

患者意外跌倒、坠床应急预案及处理流程

一.意外跌倒、坠床的预防措施

1.楼层地面应保持清洁整齐，无障碍及水渍等。

2.楼层的照明灯光线亮度适中，厕所地面保持干燥清洁。

3.工作人员加强各楼层的巡视，随时解决患者的就诊需求。

二、应急预案

１.发现病人跌倒或坠床时，医护人员立即到患者身边，迅速查看患者全身状况和局部受伤情况，初步判定有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等。

２.医护人员对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。

３.病情允许时将患者移至抢救室或病床上。

４.必要时向上级领导报告，夜间通知总值班（**3104）并通知家属。

５.加强巡视至病情稳定，有病情变化及时报告医生。

６.详细记录病人跌倒或坠床发生时间、地点，经过及抢救过程，做好交接班。

７.对病人进行跌倒、坠床风险再评估，对病人及家属进行预防跌倒、坠床再教育并采取改进措施。

８.上报不良事件，及时向护士长、主任汇报。