门诊中药房服务满意度调查问卷.docx

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门诊中药房服务满意度调查问卷

一、患者基本信息(请在符合您情况的选项后打“√”,若无特别说明均为单选)

1.您的年龄:

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

2.您本次就诊的中医科室:

□内科□外科□妇科□儿科□皮肤科□其他(请注明:__________)

3.您过去半年内在本院门诊中药房取药的频率:

□1次□2-3次□4-6次□7次及以上

4.您本次取药的中药类型(可多选):

□中药饮片(需自行煎煮)□中药配方颗粒(即冲即服)□中药代煎剂(医院代煎)□其他(请注明:__________)

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