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高血糖病历模板

患者张某某，男性，56岁，已婚，个体经营者，因“发现血糖升高3年，口干、多饮伴乏力1周”于2023年10月12日9时步行入院。

一、主诉

发现血糖升高3年，口干、多饮伴乏力1周。

二、现病史

患者3年前因“体检查空腹血糖7.8mmol/L”首次发现血糖异常，无明显多尿、多食、体重下降，未予重视，未规律监测及治疗。2年前因“头晕”于社区卫生服务中心测随机血糖11.2mmol/L，查糖化血红蛋白（HbA1c）7.3%，诊断“2型糖尿病”，开始口服“二甲双胍0.5gtid”，服药后未严格监测血糖，偶测空腹血糖6-8mmol/L，未规律复查HbA1c。1周前无明显诱因出现口干、每日饮水量约3000ml（较前增加约1000ml），伴乏力，以双下肢为著，爬2层楼即感明显疲劳，无多食、多尿（每日尿量约2000ml），无恶心、呕吐，无肢体麻木、视力模糊，无胸闷、胸痛。3天前于社区测空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，自行将二甲双胍加量至0.85gtid，症状无缓解，为进一步诊治收入院。病程中精神、睡眠可，食欲正常，大便1次/日，成形，近期体重无明显变化（近3月体重波动在78-80kg）。

三、既往史

高血压病5年，最高血压155/95mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg（近3月家庭自测）。否认冠心病、脑血管病病史。2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好。否认食物、药物过敏史。

四、个人史

出生并长期居住于本市，无疫区居留史。个体经营文具店，日常活动以久坐为主，日均步数约2000步，无规律运动习惯。饮食偏咸，喜食面食（每日主食约6两），偶食甜点（每周1-2次），每日饮白酒约100ml（52度）10年，已戒酒2年；吸烟20支/日30年，现戒烟1年。

五、家族史

父亲72岁，患2型糖尿病20年，现使用胰岛素治疗；母亲68岁，有高血压病史；姐姐49岁，体健；否认其他遗传性疾病及肿瘤家族史。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP138/86mmHg。身高172cm，体重80kg，BMI27.0kg/m2，腰围96cm，臀围102cm，腰臀比0.94。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹，未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称（双侧+），双足皮肤温度正常，无破溃。生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查（2023年10月12日入院当天）

1.血糖及糖化：空腹血糖（FPG）10.1mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）15.3mmol/L（馒头餐试验），HbA1c8.2%（近3月平均血糖水平约9.8mmol/L）。

2.尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（-），尿比重1.020，pH6.0。

3.肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，血肌酐（Scr）78μmol/L（eGFR92ml/min/1.73m2），尿素氮（BUN）5.6mmol/L，尿酸（UA）420μmol/L（正常参考值：男性208-428μmol/L）。

4.血脂：总胆固醇（TC）5.8mmol/L（↑），甘油三酯（TG）2.3mmol/L（↑），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（↑），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L（↓）。

5.胰岛功能：空腹C肽1.8ng/ml（正常参考值1.1-4.4ng/ml），餐后2小时C肽3.2ng/ml（提示胰岛素分泌延迟）。

6.其他：心电图（ECG）：窦性心律，大致正常心电图；颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚（最厚约1.2mm），未见斑块；眼底检查：双眼底视网膜动脉反光增强，未见出血、渗出；神经传导速度（NCV）：双侧腓总神经、胫神经传导速度正常，未提示周围神经病变。

八、初步诊断

1.2型糖尿病（未控制）

-糖尿病周围血管病变？（颈动脉内膜增厚）

2.高血压病2级（中危）

3.混合型高脂血症

4.高尿酸血症

九、鉴别诊断

1.1型糖尿病：患