中医内科学胸痹病案.docxVIP

中医内科学胸痹病案

患者基本信息

患者，男性，65岁，退休工人。因反复胸闷、胸痛3年，加重1周入院。患者于3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧，每次发作持续35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，未系统治疗。1周前，患者因劳累后上述症状加重，发作频繁，每日发作34次，疼痛程度较前加剧，持续时间延长至510分钟，含服硝酸甘油效果欠佳，遂来我院就诊。

患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有吸烟史30年，平均每日20支，已戒烟5年。否认糖尿病、高脂血症等病史。家族中无类似疾病史。

入院检查

体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查

1.心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。

2.心脏超声：左心房、左心室大小正常，室壁运动未见明显异常，左心室射血分数60%。

3.实验室检查：血常规、尿常规、大便常规未见明显异常。肝功能、肾功能、电解质正常。血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白I正常。凝血功能正常。

中医诊断与辨证分析

中医诊断

胸痹（气虚血瘀证）

辨证分析

患者年老体衰，正气亏虚，脏腑功能失调。心气不足，无力推动血液运行，血行不畅，瘀血内阻，心脉痹阻，故见胸闷、胸痛；劳则气耗，故劳累后症状加重；气虚则神疲乏力；舌质淡紫，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩，均为气虚血瘀之象。

治疗过程

初期治疗方案

1.中药汤剂

以益气活血、通络止痛为治法，方选补阳还五汤加减。

黄芪30g、当归12g、赤芍12g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、地龙10g、党参15g、丹参20g、葛根20g、延胡索15g、炙甘草6g。

每日1剂，水煎分2次服。

2.中成药

口服通心络胶囊，每次3粒，每日3次，以益气活血、通络止痛。

3.西医治疗

给予阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，口服，以抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片20mg，每日1次，口服，以调脂稳定斑块；单硝酸异山梨酯缓释片40mg，每日1次，口服，以扩张冠状动脉，改善心肌供血；硝苯地平缓释片继续规律服用，控制血压。

初期治疗效果及调整

经过1周的治疗，患者胸闷、胸痛症状有所减轻，发作次数减少至每日12次，疼痛程度较前缓解，持续时间缩短至35分钟。但仍感神疲乏力，活动后气短。复查心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低较前减轻，T波倒置稍变浅。

考虑患者气虚症状仍较明显，在原中药方基础上加重黄芪用量至45g，并加用太子参20g以增强补气之力。继续原西医治疗方案。

中期治疗及观察

又经过2周的治疗，患者胸闷、胸痛症状明显缓解，偶有发作，发作时疼痛轻微，持续时间12分钟。神疲乏力、气短症状较前改善。复查血脂：总胆固醇5.5mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。心电图较前进一步改善。

此时中药汤剂继续服用，适当调整药物剂量。黄芪减至30g，党参减至12g，加强对活血化瘀药物的观察，维持原西医治疗方案。同时，嘱患者适当进行有氧运动，如散步、太极拳等，但要避免过度劳累。

后期巩固治疗

经过1个月的系统治疗，患者病情稳定，胸闷、胸痛症状基本消失，无明显不适。复查心电图基本恢复正常。此时中药汤剂改为隔日1剂，巩固治疗。通心络胶囊继续服用，逐渐减少剂量至每次2粒，每日3次。西医治疗方面，根据血压、血脂情况，调整硝苯地平缓释片和阿托伐他汀钙片的剂量。

病情观察与分析

症状观察

在整个治疗过程中，密切观察患者胸闷、胸痛的发作次数、疼痛程度、持续时间、诱发因素及缓解因素等。随着治疗的进行，患者症状逐渐减轻，发作次数减少，疼痛程度缓解，持续时间缩短