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护理质控计划

一、总则

（一）指导思想

以患者为中心，以质量为核心，以相关法律法规、行业标准及医院规章制度为依据，坚持“预防为主、持续改进”的原则，运用科学的管理方法和工具，全面提升护理质量，降低护理风险，确保护理安全。

（二）基本原则

1.目标导向原则：围绕医院及护理部整体发展目标，设定明确、可衡量的质控目标。

2.全面性原则：质控范围覆盖护理工作的各个环节，包括基础护理、专科护理、护理文书、院感控制、患者安全、服务态度等。

3.重点突出原则：在全面质控的基础上，针对高风险环节、薄弱环节及患者反映强烈的问题进行重点监控。

4.过程控制与终末评价相结合原则：既要关注护理结果，更要重视护理过程的规范性与科学性。

5.持续改进原则：通过定期监测、分析、反馈，及时发现问题，制定并落实改进措施，形成PDCA循环。

6.全员参与原则：明确各级护理人员的质控职责，鼓励全体护士积极参与质量控制与改进活动。

（三）适用范围

本计划适用于我科（或我院）全体护理人员及所有护理活动。

二、组织架构与职责

（一）质控小组组成

成立科室（或院级）护理质控小组，由护士长（或护理部主任）任组长，资深护士、专科护士及高年资护士为核心成员。

（二）主要职责

1.组长：全面负责质控计划的制定、组织实施、监督检查及总结改进；定期召开质控会议；审批质控报告及改进方案。

2.核心成员：协助组长开展工作；负责分管领域的质控标准制定、日常检查、数据收集与分析；参与问题讨论及改进措施的制定与追踪。

3.全体护士：严格执行各项规章制度和操作规程；积极参与质控活动；主动发现并上报护理质量问题及安全隐患；落实各项改进措施。

三、质控目标

（一）总体目标

1.护理核心制度知晓率及执行率达到行业认可标准。

2.基础护理、专科护理合格率达到行业认可标准。

3.护理文书书写规范率达到行业认可标准。

4.患者对护理服务的满意度保持在较高水平。

5.严重护理不良事件发生率控制在较低水平，并实现根本原因分析及持续改进。

6.医院感染相关指标控制在规定范围内。

（二）具体目标（根据科室/医院实际情况设定，以下为示例方向）

1.提升患者身份识别准确率。

2.降低用药错误发生率。

3.提高压疮、跌倒/坠床等高危事件的预防及处理能力。

4.规范护理交接班流程，提高交接质量。

5.加强急救物品、药品管理，确保应急状态下的有效使用。

四、质控重点与内容

（一）护理核心制度执行情况

重点监控查对制度、分级护理制度、交接班制度、危重患者抢救制度、护理不良事件上报制度等的落实情况。

（二）临床护理质量

1.基础护理：晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理、协助翻身叩背等是否到位。

2.专科护理：根据科室特点，如内科的管道护理、血糖监测；外科的术后护理、伤口护理；妇产科的母婴护理等是否规范。

3.病情观察：护士对患者病情变化的观察、判断及处理是否及时、准确。

4.健康教育：对患者及家属的健康指导是否全面、有效、个体化。

（三）护理文书质量

护理记录、体温单、医嘱执行单等书写的及时性、准确性、完整性、规范性。

（四）患者安全管理

1.患者身份识别：严格执行双人核对及腕带识别制度。

2.用药安全：规范药品领取、储存、核对、发放及使用流程，重点关注高警示药品管理。

3.压疮、跌倒/坠床、管路滑脱等不良事件的风险评估、预防措施及上报处理。

4.紧急情况下的应急预案及处置流程演练。

（五）医院感染控制

手卫生依从性、无菌技术操作规范、医疗废物分类处理、消毒隔离措施落实情况。

（六）护理服务与沟通

护士的服务态度、沟通技巧、人文关怀，以及患者及家属的满意度。

五、质控方法与措施

（一）定期检查与不定期抽查相结合

1.日查：护士长或质控小组成员每日对重点环节、重点患者的护理质量进行巡查。

2.周查：每周由质控小组组织一次专项检查，如护理文书、院感控制等。

3.月查：每月进行一次全面质量检查，覆盖所有质控内容，并进行汇总分析。

4.随机抽查：针对薄弱环节或根据工作需要，随时进行突击检查，了解真实情况。

（二）现场查看与资料查阅相结合

深入临床一线，观察护理操作过程；查阅护理文书、排班表、培训记录、不良事件上报记录等相关资料。

（三）数据收集与分析

1.建立质控数据登记本，对检查中发现的问题、不良事件、满意度调查结果等进行详细记录。

2.运用质量管理工具（如柏拉图、鱼骨图等）对数据进行统计分析，找出主要问题及根本原因。

（四）反馈与整改

1.及时反馈：对检查中发现的问题，当场向当班护士指出；定期召开质控反馈会，通报整体情况。

2.制定整改措施：针对存在的问题，与相关人员共同分析原因，制定切实可行的