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急诊死亡病历讨论记录范文

急诊死亡病历讨论记录

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

入院时间：[具体时间]

死亡时间：[具体时间]

入院诊断：[初步诊断]

死亡诊断：[最终诊断]

二、病例汇报

（一）主诉

患者因“[主要症状][持续时间]”于[入院时间]急诊入院。

（二）现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现[主要症状]，如[描述症状特点，如疼痛性质、部位、程度、发作频率等]，伴有[伴随症状，如发热、咳嗽、呕吐等]。症状持续不缓解且逐渐加重，于[入院前的相关处理情况，如自行服药等]后效果不佳，遂来我院急诊就诊。

（三）既往史

患者既往有[既往疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等]病史[患病时长]，平时规律服用[相关药物]，血压（血糖、其他指标）控制[控制情况，如尚可、不佳等]。否认[其他重大疾病史]，否认药物及食物过敏史。

（四）个人史

生于[出生地]，久居本地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好，[职业相关的特殊情况，如是否接触有毒有害物质等]。

（五）家族史

家族中无类似疾病遗传史，无其他遗传性疾病史。

（六）体格检查

体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。神志[神志情况，如清楚、模糊等]，精神[精神状态，如萎靡、尚可等]，急性病容，[其他外貌特征，如面色苍白等]。全身皮肤黏膜[皮肤黏膜情况，如无黄染、无皮疹等]，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射[反射情况，如灵敏等]。口唇[口唇情况，如发绀等]，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动[呼吸运动情况，如对称等]，双肺呼吸音[呼吸音情况，如粗、可闻及啰音等]，[啰音具体描述，如湿啰音、干啰音等]。心前区无隆起，心尖搏动[搏动情况，如正常等]，心率[具体心率]次/分，律[心律情况，如齐、不齐等]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音[肠鸣音情况，如正常等]。四肢肌力、肌张力[肌力肌张力情况，如正常等]，双侧病理征未引出。

（七）辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

生化检查：肝肾功能、电解质、心肌酶谱等结果如下：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，血钾[具体数值]mmol/L，血钠[具体数值]mmol/L，肌酸激酶[具体数值]U/L，肌酸激酶同工酶[具体数值]U/L，肌钙蛋白[具体数值]ng/ml。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

血气分析：pH[具体数值]，二氧化碳分压[具体数值]mmHg，氧分压[具体数值]mmHg，碳酸氢根[具体数值]mmol/L。

2.影像学检查

胸部X线：[胸部X线表现，如双肺纹理增粗、肺部阴影等]。

心电图：[心电图表现，如ST段改变、心律失常等]。

腹部超声：[腹部超声表现，如肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾等脏器情况]。

（八）诊疗经过

患者入院后，立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道等处理。根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为[初步诊断]，给予[具体治疗措施，如抗感染、补液、纠正电解质紊乱等]。在治疗过程中，密切观察患者生命体征及病情变化。患者于[具体时间]突然出现[病情变化情况，如意识丧失、呼吸心跳骤停等]，立即给予心肺复苏、气管插管、电除颤等抢救措施，同时应用[抢救药物，如肾上腺素、阿托品等]。经过[抢救时长]的积极抢救，患者仍未恢复自主呼吸和心跳，于[死亡时间]宣布临床死亡。

三、讨论内容

（一）诊断方面

1.主治医师A

患者以[主要症状]入院，结合既往病史、体格检查及辅助检查结果，考虑[初步诊断]的可能性较大。但患者病情进展迅速，最终死亡，可能存在一些未被及时发现的合并症或其他病因。例如，患者心电图虽有[心电图表现]，但不能排除急性心肌梗死的可能，尤其是非ST段抬高型心肌梗死，需要进一步结合心肌酶谱的动态变化来明确。此外，患者存在[其他异常表现]，也可能提示其他系统的疾病，如肺部感染合并呼吸衰竭、感染性休克等。

2.副主任医师B

同意主治医师A的观点。从患者的临床表现来看，[主要症状]可能是多种疾病的共同表现。在诊断过程中，我们需要全面考虑，不能局限于某一个系统的疾病。患者有[既往疾病史]，这可能会影响病情的发展和预后。对于此类患者，我们应该更加警惕心血管系统、呼吸系统等并发症的发生。同时，患者的实验