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急性心内膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，已婚，职业为个体经营者。因“发热伴胸闷、气促1周，加重2天”于2025年9月10日入院。患者既往有“先天性室间隔缺损”病史20年，未行手术治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈持续性发热，伴畏寒、寒战，无明显昼夜规律。同时出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可稍缓解，无胸痛、咯血。自行口服“布洛芬胶囊”后体温可暂时降至37.8℃左右，但症状反复。2天前上述症状加重，体温持续波动在39.0-40.0℃，胸闷、气促明显，夜间不能平卧，伴有乏力、食欲减退，尿量较前减少（约500ml/日）。为求进一步诊治，急诊入我院，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，血红蛋白112g/L，血小板计数210×10?/L；血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L；降钙素原3.5ng/ml；胸部CT示：双肺轻度间质改变，心影增大。急诊以“发热原因待查：感染性心内膜炎？先天性心脏病室间隔缺损”收入心内科。

（三）身体评估

入院时体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度93%（自然空气下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0-，搏动增强，未触及震颤。心界向左下扩大，心率118次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音，向心尖部传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院第1天）：白细胞计数16.2×10?/L，中性粒细胞百分比90.1%，淋巴细胞百分比7.8%，单核细胞百分比2.1%，血红蛋白108g/L，血小板计数195×10?/L；血沉65mm/h；C反应蛋白120mg/L；降钙素原4.2ng/ml；血培养（双侧肘静脉采血，共3套）：入院第3天回报均培养出草绿色链球菌，药敏试验示对青霉素G、头孢曲松钠敏感；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L；血生化：肌酐90μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L；心肌标志物：肌钙蛋白I0.08ng/ml，脑钠肽前体1200pg/ml。

2.影像学检查：心脏超声（入院第2天）：先天性心脏病，室间隔缺损（膜周部），缺损直径约1.2-，左向右分流，分流速度4.5m/s，跨隔压差81mmHg；左心房、左心室增大，左心室舒张末期内径58mm，射血分数55%；主动脉瓣瓣叶增厚、毛糙，瓣尖可见一大小约0.8-×0.6-的赘生物，主动脉瓣轻度反流；二尖瓣瓣叶轻度增厚，轻度反流。胸部X线片（入院第2天）：心影增大，呈“梨形心”改变，双肺纹理增多、增粗，双肺中下野可见散在斑片状模糊影。心电图（入院第1天）：窦性心动过速，心率120次/分，ST-T段无明显异常。

（五）护理评估与诊断

1.生理状态评估：患者目前存在高热、胸闷、气促等症状，生命体征不稳定，体温高达39.2℃，心率快，呼吸急促，血氧饱和度偏低。实验室检查提示严重感染，血培养阳性，心脏超声发现赘生物，存在心脏结构异常和心功能受损。

2.心理状态评估：患者因病情急重，对疾病预后担忧，出现焦虑、恐惧情绪，表现为情绪低落、睡眠差、食欲减退，主动与医护人员沟通较少。

3.社会支持评估：患者家属陪伴在旁，对患者照顾周到，但对疾病相关知识了解较少，缺乏护理经验，希望获得更多的健康指导。

4.护理诊断：（1）体温过高与草绿色链球菌感染引起的急性心内膜炎有关；（2）气体交换受损与肺部感染、心功能不全有关；（3）焦虑与病情严重、担心预后有关；（4）营养失调：低于机体需要量与高热、食欲减退有关；（5）有感染扩散的风险与细菌血症、赘生物脱落有关；（6）知识缺乏与对急性心内膜炎