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急性乙型重症肝炎伴肝昏迷的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，48岁，已婚，农民。因“乏力、纳差10天，加重伴意识模糊3天”于2025年3月10日急诊入院。患者10天前无明显诱因出现全身乏力，食欲减退，每日进食量约为平时的1/3，伴恶心、偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。3天前上述症状加重，出现行为异常，如夜间烦躁不安、胡言乱语，家属发现其对时间、地点定向力障碍，遂送至我院急诊。急诊查肝功能示：总胆红素（TBil）385μmol/L，直接胆红素（DBil）212μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）860U/L，谷草转氨酶（AST）720U/L，白蛋白（ALB）28g/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）28秒，国际标准化比值（INR）2.5；血氨120μmol/L；乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-），抗-HBe（-）；腹部B超示：肝脏体积缩小，肝实质回声不均匀，脾大（肋间厚4.5-），腹腔少量积液（最深约3-）。急诊以“急性乙型重症肝炎、肝性脑病（Ⅱ期）”收入我科。

（二）主诉与现病史

主诉：乏力、纳差10天，加重伴意识模糊3天。

现病史：患者10天前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，休息后稍缓解，伴食欲明显下降，进食量较前减少约2/3，伴恶心，每日呕吐1-2次，呕吐物为胃内容物，无呕血及黑便。无发热、腹痛、腹泻，无皮肤瘙痒、尿色加深等症状。自行服用“健胃消食片”等药物（具体不详），症状无明显改善。3天前患者乏力、纳差症状进一步加重，无法下床活动，同时出现精神异常，表现为夜间不睡、烦躁不安、胡言乱语，对家属的呼唤反应迟钝，有时答非所问，对时间、地点不能正确辨认，无肢体抽搐、大小便失禁。家属遂将其送至当地医院就诊，查肝功能示TBil350μmol/L，ALT820U/L，AST680U/L，ALB27g/L；血氨110μmol/L；乙肝五项提示“大三阳”。当地医院予“保肝、降氨”等对症治疗（具体药物及剂量不详）后，患者症状无明显好转，为求进一步诊治转诊至我院，急诊以“急性乙型重症肝炎、肝性脑病（Ⅱ期）”收入院。患者自发病以来，精神状态差，睡眠紊乱，食欲差，大小便基本正常，体重较前减轻约5kg。

（三）既往史与个人史

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认手术、外伤史，否认输血史。10年前体检发现乙肝表面抗原阳性，未定期复查肝功能及乙肝病毒相关指标，未行抗病毒治疗。否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。有吸烟史20年，每日约20支，未戒烟；偶有饮酒史，量少，近10天未饮酒。否认粉尘、毒物接触史。已婚，配偶及子女均体健，子女均接种乙肝疫苗。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。神志模糊，嗜睡状态，呼之能应，但回答问题不切题，定向力障碍（对时间、地点不能正确辨认）。全身皮肤黏膜重度黄染，无皮疹、出血点及蜘蛛痣，肝掌阴性。巩膜重度黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及（考虑肝脏缩小），脾肋下可触及约2-，质软，无压痛，移动性浊音阳性（提示腹腔积液）。肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查结果

1.肝功能：总胆红素（TBil）385μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBil）212μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBil）173μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）860U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）720U/L（参考值0-40U/L），白蛋白（ALB）28g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）32g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）0.88（参考值1.2-2.5），碱性磷酸酶（ALP）180U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）220U/L（参考值0-50U/L），胆碱酯酶（CHE）3500U/L（参考值5000-12000U/L）。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）28秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）2.5（参考值0.8-1.2），凝血酶原活动度（PTA）30%（参考值70%-130%），活化部分凝血活酶时间（APTT）55秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（参考值2-4g/L）。

3.血氨：120μmol/L（参考值18-72μ