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髌骨骨折病历范文

患者XXX，男性，42岁，建筑工人，于2023年10月15日14:30由急诊轮椅推入病房。

一、主诉

左膝肿痛、活动受限6小时。

二、现病史

患者今日8:00工作时自约2米高脚手架跌落，左膝前侧直接撞击地面钢管。伤后即刻感左膝剧烈锐痛，无法站立及屈伸膝关节，局部迅速肿胀，无皮肤破损及活动性出血。工友协助原地休息，予冰袋外敷（持续约30分钟），疼痛无明显缓解。伤后未进食水，无头晕、恶心、呕吐，无胸腹痛，无大小便失禁。10:00由120送至我院急诊，行左膝X线检查提示“左髌骨骨折”，为进一步治疗收入我科。

自发病以来，患者精神紧张，未进饮食，睡眠未受影响（因伤后持续疼痛），二便正常。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“右足扭伤”于外院行石膏固定治疗，无手术史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于本地，长期从事建筑工作，无外地久居史；否认吸烟史，偶饮啤酒（每周1-2次，每次约200ml）；否认冶游史及毒品接触史。

五、婚育史

已婚，育有1子，配偶及子女体健。

六、家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及骨代谢疾病史。

七、体格检查

T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

专科检查（左膝）：

-视诊：左膝前侧肿胀明显，范围上至髌骨上缘10cm（股四头肌肌腱区），下至髌韧带止点下5cm，皮肤无破损，可见散在青紫色瘀斑（最大约3cm×2cm），局部皮温稍高，无张力性水疱。双侧下肢等长（髂前上棘至内踝尖测量均为98cm）。

-触诊：髌骨体部压痛（+++），以中下段为著，可触及骨擦感；髌周软组织压痛（+），未及明显波动感；股四头肌肌张力增高，无明显萎缩；腘窝区无压痛，未触及包块。

-动诊：主动屈膝0°（无法完成），被动屈膝至15°时疼痛加剧（VAS评分8分），伸膝0°位可维持但无法对抗阻力；踝关节背伸、跖屈活动正常，足背动脉搏动有力，胫后动脉可及，足趾感觉、血运正常。

-量诊：左膝周径（髌骨中点上10cm）42cm，右侧同部位38cm；髌骨中点下10cm（胫骨结节平面）左34cm，右32cm。

-特殊检查：浮髌试验阳性（++），提示关节腔积液；麦氏征（McMurray试验）阴性（因疼痛未完全完成）；抽屉试验（前、后）阴性；侧方应力试验（内翻、外翻）阴性（疼痛限制下未诱发关节不稳）。

八、辅助检查

-急诊X线（2023-10-1510:30）：左膝关节正侧位+轴位片示髌骨中下段横行骨折线，断端向上下分离约0.8cm（近端骨折块上移1.2cm），关节面台阶约3mm（测量方法：以髌骨软骨面为基准，上下骨折块对应点垂直距离），周围软组织肿胀，未见膝关节脱位及其他骨损伤。

-膝关节CT平扫+三维重建（2023-10-1512:00）：髌骨骨折线走行清晰，未累及髌股关节外侧支持带附着点，骨折块无明显粉碎（仅见2个主要骨折块），关节面不平整范围约1.5cm×1.0cm，周围软组织肿胀，髌上囊见液性密度影（厚度约0.8cm）。

-膝关节MRI（2023-10-1513:30）：髌骨中下段骨髓水肿，T2WI示骨折线高信号；髌上囊及关节腔大量积液（T2高信号）；股四头肌肌腱、髌韧带连续性完整，未见明显撕裂；内侧副韧带、交叉韧带形态及信号未见异常；半月板（内外侧）未见撕裂及变性信号。

-实验室检查：血常规（2023-10-1511:00）：WBC10.2×10?/L（中性粒细胞78%），Hb145g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.3s，APTT34.5s，FIB3.8g/L；肝肾功能、电解质、血糖未见异常；感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）阴性。

九、初步诊断

1.左髌骨横行骨折（AO/OTA分类：34-C2型，关节内骨折，移位3mm）

2.左膝软组织挫伤

3.左膝关节腔积液

十、诊疗计划

（一）急诊处理（入院2小时内完成）

1.制动与冰敷：左下肢长腿石膏托固定（屈膝15°位），减少骨折端移位风险；局部冰敷（每次20分钟，间隔