口腔烤瓷嵌体修复病历的书写范文.docxVIP

口腔烤瓷嵌体修复病历的书写范文

一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[具体号码]

主诉

右上后牙进食嵌塞伴疼痛[X]月。

现病史

患者自述[X]月前开始出现右上后牙进食时食物嵌塞，嵌塞后有明显疼痛，去除嵌塞食物后疼痛可缓解。曾自行服用消炎药（具体药物不详），症状无明显改善。近一周来，疼痛有所加重，影响进食，遂来我院就诊。

既往史

否认有重大系统性疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病等。否认有药物过敏史。否认有口腔正畸、修复治疗史。

口腔检查

1.口腔卫生情况：口腔卫生状况一般，软垢指数Ⅱ度，牙石指数Ⅰ度。全口牙龈轻度红肿，探诊易出血，未见明显牙周袋。

2.牙列情况：牙列整齐，咬合关系基本正常。右上第一磨牙远中邻颌面有一深龋洞，洞深达牙本质深层，探诊敏感，冷测疼痛明显，刺激去除后疼痛持续约[X]秒，叩诊（-），松动度（-）。牙龈乳头轻度红肿，探诊出血。

3.影像学检查：拍摄右上第一磨牙根尖片，显示龋坏已累及牙髓腔，根尖周组织未见明显异常。

诊断

右上第一磨牙慢性牙髓炎。

治疗计划

1.根管治疗：首先对右上第一磨牙进行根管治疗，去除感染的牙髓组织，消毒根管，充填根管，以消除炎症。

2.烤瓷嵌体修复：根管治疗完成后，观察[X]周，若无症状，行烤瓷嵌体修复，恢复牙齿的外形和功能。

治疗过程

根管治疗阶段

1.开髓引流

-患者取舒适体位，常规消毒、铺巾，用利多卡因局部浸润麻醉。

-使用高速涡轮牙钻去除龋坏组织，开髓，揭去髓顶，暴露根管口。可见髓腔内有大量脓性渗出物，用生理盐水和过氧化氢溶液交替冲洗髓腔，直至冲洗液清亮。

-放置樟脑酚棉球开放引流，嘱患者[X]天后复诊。

2.根管预备

-患者复诊时，检查患牙无明显疼痛，去除开放棉球。

-使用根管长度测量仪测量根管工作长度，记录右上第一磨牙近颊根工作长度为[X]mm，远颊根工作长度为[X]mm，腭根工作长度为[X]mm。

-采用逐步后退法进行根管预备，从10根管锉开始，依次递增至35。每更换一次器械，用生理盐水和过氧化氢溶液冲洗根管，去除根管内的感染物质和碎屑。最后用2%氯己定溶液冲洗根管，干燥根管。

-封入氢氧化钙糊剂消毒根管，暂封窝洞，嘱患者[X]周后复诊。

3.根管充填

-患者复诊时，检查患牙无自觉症状，叩诊（-），去除暂封物。

-用根管充填器将牙胶尖蘸取根充糊剂缓慢送入根管至工作长度，采用侧方加压法充填根管。充填完毕后，拍摄X线片，显示根管充填严密，恰填。

-用玻璃离子水门汀垫底，树脂材料暂封窝洞，嘱患者观察[X]周，若无不适，行烤瓷嵌体修复。

烤瓷嵌体修复阶段

1.牙体预备

-患者根管治疗观察期满，无不适症状。常规消毒、铺巾，用利多卡因局部浸润麻醉。

-使用高速涡轮牙钻按照烤瓷嵌体的牙体预备要求进行预备。首先去除龋坏组织和暂封材料，形成清晰的洞缘。洞壁向外展约[X]°，洞底平，轴壁直。颌面磨除[X]mm的牙体组织，以保证嵌体有足够的厚度。轴壁与颌面的线角应圆钝，避免应力集中。

-用排龈线排龈，充分暴露牙体预备边缘，以获得清晰的印模。

2.制取印模

-选择合适的托盘，调拌硅橡胶印模材料，将印模材料均匀涂布在预备牙及周围组织上，放入托盘，让患者轻轻咬合，待印模材料凝固后取出。检查印模的完整性和清晰度，确保印模准确反映牙体预备后的形态。

-同时制取对颌牙印模和咬合记录，以便在制作嵌体时确定正确的咬合关系。

3.模型制作

-将制取的印模及时送往技工室，技工用石膏灌注模型。模型应清晰、准确，能够反映牙体预备的细节和周围组织的情况。

4.比色

-在自然光下，使用比色板为患者选择与邻牙颜色相近的烤瓷颜色。比色时要考虑牙齿的切端、体部和颈部的颜色差异，确保嵌体的颜色与天然牙协调一致。

5.试戴与粘结

-技工制作完成烤瓷嵌体后，患者前来试戴。将嵌体小心戴入预备牙上，检查嵌体的就位情况，边缘密合度和咬合情况。用咬合纸检查咬合，如有高点，进行适当调磨，直至咬合舒适。

-清洁嵌体和预备牙表面，用酸蚀剂酸蚀预备牙表面[X]秒，冲洗、干燥后涂布粘结剂，光照固化。将嵌体再次戴入，用粘结剂粘结就位，去除多余的粘结剂，光照固化。

-检查嵌体的边缘和咬合，确保无悬突，咬合正常。

术后医嘱

1.术后24小时内避免用患牙咀嚼硬物，以免嵌体松动或脱落。

2.保持口腔卫生，使用正确的刷牙方法，每天至少刷牙两次，每次刷牙时间不少于3分钟。

3.定期复诊，建议每[X]个月复诊一次，检查嵌体的使用情况和口腔健康状况。

4.如出现嵌