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临床病历书写范文

临床病历

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

二、主诉

反复上腹部疼痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，无放射痛，疼痛无明显规律性，与进食、体位等因素无关，曾自行服用“胃药”（具体药物不详），症状可缓解。此后上述症状反复发作，每年发作[X]次，发作频率逐渐增加，每次发作持续时间逐渐延长。

[具体时间]前，患者上腹部疼痛症状加重，疼痛性质变为胀痛，程度较前明显加重，难以忍受，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无呕血，无黑便，无发热、寒战，无黄疸，无腹泻、便秘等不适。患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，小便正常，大便干结，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，生活规律，饮食正常。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

父母均健在，家族中无遗传性、传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，无流涕，鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（五）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

（六）胸部

1.胸廓

胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

2.肺部

视诊：呼吸运动双侧对称，节律规整。

触诊：双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界位于肩胛下角线第[X]肋间，呼吸移动度约[X]cm。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

3.心脏

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，搏动范围直径约[X]cm。

触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举性搏动，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界无扩大，心界如下表所示：

|右（cm）|肋间|左（cm）|

|----|----|----|

|[X]|Ⅱ|[X]|

|[X]|Ⅲ|[X]|

|[X]|Ⅳ|[X]|

|[X]|Ⅴ|[X]|

（左锁骨中线距前正中线[X]cm）

听诊：心率[X]次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（七）腹部

1.视诊

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

2.触诊

全腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。

3.叩诊

腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第[X]肋间，肠鸣音正常，约[X]次/分。

（八）脊柱四肢

脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规

白细胞计数：[X]×10?/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10?/L。

2.尿常规

外观：清亮，酸碱度：[X]，比重：[X]，尿蛋白：阴性，尿糖：阴性，尿潜血：阴性。

3.粪便常规

外观：黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性。

4.生化检查

肝功能：谷丙转氨酶：[X]U/L，谷草转氨酶：[X]U/L，总胆红素：[X]μmol/L，直接胆红素：[X]μmol/L，间接胆红素：[X]μmol/L，白蛋白：[X]g/L。

肾功能：血肌酐：[X]μmol/L，尿素氮：[X]