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中文科技期刊数据库（文摘版）社会科学

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医保基金支付方式改革对风险控制的影响分析

胡宏娟

河北省中医院，河北石家庄050000

摘要：医保基金支付方式改革是中国医疗卫生体制改革的重要部分，对风险控制有重要意义。研究目标是分析

医保基金支付方式改革对风险控制的影响，为政策制定提供依据和建议。通过梳理医保基金支付方式的演变，

明确人均支付、按人头计费、按服务项目计费、按病种计费等支付方式及其关系。理论分析和实证研究探讨不

同支付方式对风险控制的作用机制。新型支付方式（如按服务项目计费和按病种计费）相比传统支付方式（如

按人头计费），在控制医疗费用增长、促进医疗资源合理分配以及提高医疗服务质量方面更具优势。最后，基

于研究结果，提出政策建议：完善医保支付方式体系，推广有效的风险控制新模式，强化绩效评价，以及加强

医疗服务监管等。本研究对于深化我国医保基金支付方式改革，提高医保基金操作风险防控水平具有重要的理

论和现实意义。

关键词：医保基金；支付方式改革；风险控制；医疗资源分配；绩效评价

中图分类号：F832

0引言费或分配不均。

按服务项目计费是一种传统但较为复杂的支付方

本研究探讨了医保基金支付方式改革对风险控制

式，即根据患者接受的具体医疗服务项目收费。这种

的影响，比较了不同支付方式在风险控制方面的效

方式具有较高的透明度和追溯性，能够较为准确地反

果。结果发现，新型支付方式如按服务项目计费和按

映医疗服务的真实成本。由于按项目收费容易导致

病种计费，在控制医疗费用、合理分配医疗资源和提

“多服务多获利”的现象，医疗机构可能会倾向于提

高医疗服务质量方面更优越。这对于政府优化医保政

供过度医疗服务，以提高收入水平，进而导致医保基

策，提高医保风险防控水平具有重要意义。

金的不可持续性。

1医保基金支付方式的演变与现状总体来看，传统医保基金支付方式虽然在管理操

1.1传统医保基金支付方式及其不足作上具有一定的简单性和稳定性，但在健康结果、医

传统医保基金支付方式主要包括按人头计费、人疗资源分配和成本控制方面存在较多局限。特别是在

[1]面对不断上升的医疗费用和日益复杂的医疗需求时，

均支付和按服务项目计费等。按人头计费是一种在

特定人群中按固定标准支付的方式，每个参保人员在这些传统支付方式难以有效实现成本控制和医疗质量

一年内的支付总额是一个固定值，不论其实际医疗服提升的双重目标。改革传统医保基金支付方式显得尤

[2]为迫切，为探索和推广更为优化的新型支付方式提供

务使用情况。这种方式的优势在于预算稳定、管理

简单，但容易导致医疗服务供给方减少服务频次或服了必要性和依据。

务质量，从而影响患者的实际医护体验和健康结果。1.2新型医保基金支付方式的发展

过于固化的支付额度还可能忽视个体的差异化需求。新型医保基金支付方式的发展是在借鉴国际经

人均支付是一种基于人口数量，按比例分摊医疗验、应对国内医疗费用