整形外科主治医师考试实践技能试题及答案.docxVIP

整形外科主治医师考试实践技能试题及答案

一、病史采集与病例分析（30分）

案例：患者男性，32岁，因“颈部瘢痕增生伴活动受限5年”就诊。5年前因火焰烧伤致颈部、前胸部皮肤损伤，伤后未规范抗瘢痕治疗，现颈部前屈、后仰及左右旋转受限，影响进食、抬头视物。

1.请围绕主诉，完成详细病史采集（15分）

（1）现病史：①烧伤具体时间、致伤原因（火焰温度、接触时间）；②烧伤后初始处理（是否急诊清创、是否行早期切痂植皮）；③伤后瘢痕演变过程（何时开始增生、是否伴瘙痒/疼痛、是否出现挛缩）；④当前功能障碍程度（仰头最大角度、能否正常闭口进食、是否影响睡眠体位）；⑤既往抗瘢痕治疗史（是否使用压力衣、硅胶贴、激素注射或放疗）。

（2）既往史：是否合并其他部位烧伤（如面部、上肢）、是否有糖尿病/高血压等基础疾病、是否有药物过敏史（尤其是麻醉药物）。

（3）个人史：是否吸烟（影响皮瓣血运）、职业（是否需要长期低头工作，影响术后康复）。

（4）家族史：是否有瘢痕体质家族史（如亲属是否有异常增生性瘢痕或瘢痕疙瘩）。

2.结合病史，分析患者当前主要问题及潜在风险（15分）

主要问题：①颈部重度增生性瘢痕伴挛缩（颏颈角消失，颈前区瘢痕呈条索状，质地硬，活动度差）；②功能障碍（颈部活动度＜30°，影响日常生活）；③外观畸形（颈部皮肤紧张，牵拉下颌致下唇轻度外翻）。

潜在风险：①瘢痕松解后可能出现颈部重要结构暴露（如颈前静脉、甲状腺）；②若采用植皮修复，术后皮片挛缩可能复发；③患者吸烟史（假设存在）可能导致皮瓣/皮片血运障碍；④长期颈部活动受限可能合并颈椎代偿性改变（需影像学评估）。

二、体格检查与专科评估（25分）

案例延续：查体见颈部前侧至胸骨上窝为增生性瘢痕覆盖，范围约15cm×8cm，瘢痕色暗红，质硬，无破溃；颏颈角消失，下颌与胸骨柄间距约2cm（正常＞5cm）；颈部主动活动：前屈10°（正常45°）、后仰15°（正常50°）、左右旋转各20°（正常70°）；双侧颈部未触及肿大淋巴结，甲状腺无肿大；心肺听诊无异常。

1.请完成整形外科专科检查记录（10分）

（1）瘢痕特征：部位（颈前区、胸骨上窝）、范围（上界：下颌下缘；下界：胸骨柄上缘；左右界：胸锁乳突肌前缘）；颜色（暗红）、质地（硬）、表面（不平整，可见扩张毛细血管）、是否有挛缩索条（颈前正中见3条纵行挛缩带，宽0.51cm）。

（2）功能评估：①静态体位（下颌被迫前伸，头略后仰）；②动态活动度（使用量角器测量：前屈时下颌不能触及胸骨，最大角度10°；后仰时枕部不能触及背部，最大角度15°；左右旋转时下颌不能超过肩峰垂线，各20°）；③继发畸形（下唇轻度外翻，齿龈外露约2mm）。

（3）周围组织评估：颈前静脉走行区是否被瘢痕覆盖（本例颈前静脉位于瘢痕深面，触诊可及条索状血管）；甲状腺位置是否偏移（本例甲状腺无肿大及偏移）。

2.结合检查结果，判断瘢痕挛缩程度并说明依据（15分）

挛缩程度：重度（参考《烧伤后瘢痕挛缩分度标准》）。

依据：①解剖结构改变：颏颈角完全消失，下颌与胸骨柄间距＜3cm（正常＞5cm）；②功能障碍：颈部主动活动度＜正常30%（前屈10°/45°≈22%，后仰15°/50°≈30%）；③继发畸形：下唇外翻（提示深部组织牵拉）；④瘢痕性质：增生性瘢痕（非瘢痕疙瘩），质地硬，无弹性，存在纵行挛缩索条。

三、诊断与鉴别诊断（20分）

1.给出初步诊断（5分）

烧伤后颈部重度增生性瘢痕挛缩（火焰烧伤后5年，瘢痕增生期已过，进入稳定期）。

2.列出需要鉴别的疾病及鉴别要点（15分）

（1）颈部瘢痕疙瘩：鉴别点：①病因：多由轻微外伤诱发，而非大面积烧伤；②形态：超出原损伤范围，呈蟹足状向外扩展；③质地：更硬，伴明显瘙痒；④组织学：胶原排列紊乱，可见玻璃样变。

（2）先天性肌性斜颈：鉴别点：①病史：自幼发病，无烧伤史；②体征：胸锁乳突肌挛缩（可触及条索状肌腹），头偏向患侧，下颌转向健侧；③影像学：颈椎X线可见代偿性侧弯。

（3）颈部关节强直（如类风湿性关节炎）：鉴别点：①病史：多伴全身关节疼痛、晨僵；②体征：颈部活动受限为关节源性（被动活动与主动活动一致），无皮肤瘢痕；③辅助检查：类风湿因子阳性，X线见关节间隙狭窄。

四、治疗方案设计（25分）

1.制定术前准备方案（8分）

（1）辅助检查：①颈部X线/CT（评估颈椎是否有代偿性改变）；②多普勒超声（评估颈前静脉走行，避免术中损伤）；③血常规、凝血功能、肝肾功能（排除手术禁忌）；④心电图、胸片（评估心肺功能）。

（2）患者教育：①告知手术目的（松解挛缩、恢复功能为主，外观改善次之）；②说明可能的术式（Z成形术+