心力衰竭单病种质控查检表.pdfVIP

单病种（心力衰竭150.0、150.1、150.9）质控查检表

患者姓名||住院号||出院科室||主管医师

质控内容质控间：

HF-1:左心室射血分数左心室功能评价与检测B型利钠肽实施情况

X线胸片□是□杏首次超声心动图□是□否风险程度评估方法：DNYHA分级DKillip分级□否

急诊或入院后是否首次心电图E（CG）检查：口是□否QRS波宽度描述：口是口否

首次心脏标志物检测项目选择：〔口：皿（1）L（ICK-MB）D（Myo）L（1BNP）（口NT-ProBNP）口其他项□无

HF-2:到达医院后利尿剂使用情况

是否有液体潴留的症状及体征：□是口否是否有利尿剂的禁忌证：口是□否

是否使用利尿剂药物：口是口否入院至使用首剂利尿剂间大于24小：匚是口否

HF-:肾素-血管紧张素系统抑制剂使用情况

左心室收缩功能障碍：□是□否□EFW40%CEF40%

是否有AC日抑制剂类药物禁忌证：口是口否

是否使用AC日/ARB药物：口是口否

入院至使用首剂ACEI/ARB类药物间大于24小：口是口否

HF-4:到达医院后B受体阻滞剂情况

是否有禁忌证与须慎用的情况：□是口否

是否使用B-受体阻滞剂药物：口是口否入院至使用首剂B-受体阻滞剂间大于24小：口是口否

HF-5:到达医院后醛固酮受体拮抗剂使用情况

是否有醛固酮受体拮抗剂的禁忌证：□是口否

重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂适用症：□是口否是否使用醛固酮拮受体抗剂：口是口否

入院至使用首剂醛固酮受体拮抗剂间大于24小：口是口否

HF-5a:到达医院后SGLT-2抑制剂药物使用情况【A

是否有SGLT-2拮抗剂抑制剂药物的禁忌证：□是口否

是否使用SGLT-2拮抗剂抑制剂药物：口是口否

入院至使用首剂SGLT-2抑制剂药物间大于24小：口是□否

HF6住院期间利尿剂、ACEI/ARB、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况

住院期间长期医嘱中有使用利尿剂记录（有明确适应证，无禁忌证）：口是口否

住院期间长期医嘱中有使用ACEI或ARB或ARNI药物记录（有明确适应证，无禁忌证）：口是口否

住院期间长期医嘱中有使用B受体阻滞剂药物记录（有明确适应证，无禁忌证）：口是口否

重度心衰住院期间长期医嘱中有使用醛固酮拮抗剂药物记录｛有明确适应症，无禁忌症）：□是口否

房颤患者住院期间长期医嘱中有使用抗凝药物记录（有明确适应症，无禁忌症）：□是口否

HFrEF-住院期间长期医嘱中有使用SGLT-2抑制剂药物记录（有明确适应证，无禁忌证）：□是口否

HF-7:出院利尿剂、ACEI/ARB、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况

出院带药医嘱中有继续使用利尿剂记录（有明确适应证，无禁忌证）：□是□否

出院带药医嘱中有继续使用ACEI或ARB或者ARNI药物记录（有明确适应证，无禁忌证）：□是口否

出院带药医嘱中有继续使用B受体阻滞剂药物记录（有明确适应证，无禁忌证）：口是□否

重度心衰患者：出院带药医嘱中有继续使用醛固酮拮抗剂药物记录（有明确适应证，无禁忌证）：口是口

否

房颤患者：出院带药医嘱中有使用抗凝药物记录（有明确适应证，无禁忌证）：口是口否

出院带药中有使用SGLT-2抑制剂记录（有明确适应证，无禁忌证）：□是□否

HF-8:离院方式

住院天数:离院方式选择：口医嘱离院口医嘱转院□医嘱转社区口非医保离院□死亡□其他

HF-9:住院期间为患者提供健康教育与出院提供教育告知五要素情况

健康(戒烟)辅导：□是口否控制危险因素：□