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慢性支气管炎病历模板

一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴喘息[X]天。

现病史

患者于[具体年份]开始出现咳嗽、咳痰症状，多于秋冬季节或受凉后发作，咳嗽以晨起及夜间为重，咳痰为白色黏痰，量约[X]ml/日，无发热、咯血、胸痛等不适，未予重视及系统诊治。此后每年上述症状反复发作，持续时间约[X]个月，病情逐渐加重。

[具体时间]前，患者再次受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，量约[X]ml/日，伴有喘息、气短，活动后明显，休息后可稍缓解。无畏寒、寒战，无盗汗、消瘦，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻等症状。自行服用“止咳糖浆、抗生素（具体不详）”等药物治疗，症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收入院。

既往史

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，量不多。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女人数]子/女，均体健。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺可闻及散在的干、湿啰音，以双下肺为著，可闻及哮鸣音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-C反应蛋白：[X]mg/L。

-降钙素原：[X]ng/ml。

-痰涂片：可见大量中性粒细胞，革兰氏染色可见阳性球菌。

-痰培养：待结果回报。

-胸部X线：两肺纹理增粗、紊乱，以双下肺明显。

-胸部CT：两肺纹理增多、增粗，可见散在的斑片状阴影，以双下肺为著。

-肺功能：第一秒用力呼气容积（FEV?）/用力肺活量（FVC）为[X]%，FEV?占预计值百分比为[X]%，提示阻塞性通气功能障碍。

初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作

2.慢性阻塞性肺疾病待排

诊断依据

1.慢性支气管炎诊断依据

-患者有反复咳嗽、咳痰[X]年病史，每年发作持续时间约[X]个月，符合慢性支气管炎的诊断标准。

-此次受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，伴有喘息、气短，双肺可闻及散在的干、湿啰音及哮鸣音，胸部X线及CT提示两肺纹理增粗、紊乱，符合慢性支气管炎急性发作的表现。

2.慢性阻塞性肺疾病待排依据

患者肺功能提示阻塞性通气功能障碍，但需进一步结合症状、体征及气道可逆性试验等综合判断是否合并慢性阻塞性肺疾病。

鉴别诊断

1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要症状，可自行缓解或经治疗后缓解，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，缓解后可无异常体征。肺功能检查提示可逆性气流受限，支气管舒张试验阳性。该患者以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，喘息为此次急性发作时出现，故可与之鉴别，但需进一步观察病情变化及完善相关检查。

2.支气管扩张：主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）咯血，肺部可闻及固定性湿啰音，胸部CT可见支