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内分泌完整病历范文

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[患者所属民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

发现血糖升高[X]年，伴多饮、多食、多尿加重[X]月。

现病史

患者于[具体时间]体检时发现血糖升高，空腹血糖约[X]mmol/L，当时无明显多饮、多食、多尿及体重减轻等症状，未予重视及正规治疗。此后患者未规律监测血糖。近[X]月来，患者自觉口渴明显，每日饮水量约[X]ml，较前明显增多，食欲亢进，每餐主食量由原来的[X]两增加至[X]两，尿量亦增多，每日排尿次数约[X]次，夜尿[X]-[X]次，体重较前下降约[X]kg。患者遂至我院门诊就诊，查空腹血糖[X]mmol/L，餐后2小时血糖[X]mmol/L，为进一步诊治收入院。

患者自发病以来，精神尚可，睡眠欠佳，大便正常，体力有所下降。

既往史

既往体健，否认高血压、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

个人史

出生并居住于本地，无外地长期居住史。无烟酒等不良嗜好。工作环境良好，无毒物、粉尘接触史。生活规律，饮食结构以谷类、蔬菜为主，近期甜食摄入有所增加。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

家族史

父亲有糖尿病史，母亲体健，家族中无其他遗传性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未触及结节，颈部血管无杂音。

-胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。双侧足背动脉搏动正常。

实验室及辅助检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-尿常规：尿糖（++++），尿酮体阴性，尿蛋白阴性。

-生化检查：空腹血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白10.5%，甘油三酯2.5mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，肝肾功能正常。

-心电图：窦性心律，正常心电图。

-眼底检查：双眼底可见微血管瘤及小出血点，考虑糖尿病视网膜病变Ⅰ期。

初步诊断

1.2型糖尿病

-糖尿病视网膜病变Ⅰ期

-糖尿病周围神经病变待排

2.高脂血症

诊断依据

1.2型糖尿病

-患者有糖尿病家族史，父亲患有糖尿病。

-发现血糖升高[X]年，近期出现典型的多饮、多食、多尿及体重减轻症状。

-实验室检查：空腹血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白10.5%，尿糖（++++）。

2.糖尿病视网膜病变Ⅰ期：眼底检查可见微血管瘤及小出血点。

3.高脂血症：生化检查示甘油三酯2.5mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。

鉴别诊断

1.1型糖尿病：多发生于青少年，起病急，病情重，常以酮症酸中毒为首发表现，血浆胰岛素水平显著降低，需要依赖胰岛素治疗。该患者为成年人起病，无酮症酸中毒表现，暂不考虑1型糖尿病，但需进一步检查血浆胰岛素及C肽水平以鉴别。

2.其他原因引起的血糖升高：如应激性高血糖、药物性高血糖等。患者近期无重大应激事件，未使用影响血糖的药物，故可基本排除。

3.其他原因引起的视网膜病变：如高血压性视网膜病变、视网膜血管炎等。患者血压正常，无相关病史及临床