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慢性泪囊炎病历书写范文

一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

右眼溢泪伴脓性分泌物2年余。

现病史

患者于2年多前无明显诱因出现右眼溢泪，起初未予以重视，未进行特殊处理。随后溢泪症状逐渐加重，且伴有脓性分泌物自泪小点溢出，挤压泪囊区可见大量黄白色脓性分泌物反流至结膜囊内。曾于当地诊所就诊，诊断为“右眼结膜炎”，给予抗生素滴眼液（具体药物不详）治疗，症状稍有缓解，但仍反复发作。近1个月来，溢泪及脓性分泌物增多，影响日常生活，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右眼慢性泪囊炎”收入院。患者自发病以来，无眼痛、视力下降、畏光、头痛等不适，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳、鼻、口未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

3.眼部检查

-视力：右眼：0.8，左眼：1.0。

-眼压：右眼：15mmHg，左眼：16mmHg。

-眼睑：双眼睑无红肿、下垂，睑缘无内翻、外翻，睫毛排列整齐。

-结膜：右眼结膜轻度充血，球结膜无水肿，睑结膜可见少量乳头增生。左眼结膜无充血，球结膜及睑结膜未见异常。

-角膜：双眼角膜透明，表面光滑，KP（-），前房深度正常，房水清晰。

-虹膜：双眼虹膜纹理清晰，色泽正常。

-瞳孔：双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

-晶状体：双眼晶状体透明，无混浊。

-玻璃体：双眼玻璃体透明，未见混浊。

-眼底：双眼视盘边界清，色泽正常，杯盘比约0.3，视网膜血管走行正常，黄斑区中心凹反射可见。

-泪器：右眼泪小点位置正常，挤压泪囊区可见大量黄白色脓性分泌物自泪小点反流至结膜囊内，泪道冲洗：冲洗液自上、下泪小点反流，伴有大量脓性分泌物，鼻咽部无液体流入。左眼泪小点位置正常，泪道冲洗通畅，冲洗液顺利流入鼻咽部。

辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。传染病四项：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒抗体（-），艾滋病抗体（-）。

2.影像学检查

眼眶CT平扫：右眼泪囊区可见软组织密度影，边界不清，考虑慢性泪囊炎。

初步诊断

右眼慢性泪囊炎

诊断依据

1.患者有右眼溢泪伴脓性分泌物2年余的病史。

2.眼部检查：挤压泪囊区可见大量黄白色脓性分泌物自泪小点反流至结膜囊内，泪道冲洗：冲洗液自上、下泪小点反流，伴有大量脓性分泌物，鼻咽部无液体流入。

3.眼眶CT平扫：右眼泪囊区可见软组织密度影，边界不清，符合慢性泪囊炎的表现。

鉴别诊断

1.急性泪囊炎：多由慢性泪囊炎急性发作引起，起病急，泪囊区红肿热痛明显，可伴有发热、寒战等全身症状。而该患者无急性发作病史，泪囊区无明显红肿热痛，故可排除。

2.泪道狭窄或阻塞：主要表现为溢泪，但无脓性分泌物反流。该患者有脓性分泌物反流，泪道冲洗有大量脓性分泌物，故可与之鉴别。

3.结膜炎：可出现结膜充血、分泌物增多等症状，但一般无溢泪及泪囊区脓性分泌物反流。该患者以溢泪及脓性分