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医院医保结算清单质控管理制度

一、总则

（一）目的

为了加强医院医保结算清单的质量管理，确保医保结算清单信息的准确性、完整性和规范性，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规以及医疗管理相关规定，结合医院实际情况，特制定本医保结算清单质控管理制度。

（二）适用范围

本制度适用于医院内所有涉及医保结算清单填写、审核、上传等工作的科室和人员，包括临床科室、医技科室、医保管理部门、信息管理部门等。

（三）基本原则

1.准确性原则：医保结算清单所记录的信息必须与患者的实际诊疗情况相符，确保各项数据真实、准确，不得虚报、瞒报或篡改。

2.完整性原则：医保结算清单应涵盖患者诊疗过程中的所有必要信息，包括基本信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等，不得遗漏重要内容。

3.规范性原则：医保结算清单的填写应严格按照国家和地方医保部门制定的标准和规范进行，统一格式、编码和术语，保证信息的一致性和可比性。

4.及时性原则：各科室应在规定的时间内完成医保结算清单的填写、审核和上传工作，确保医保结算的及时、顺畅进行。

二、组织管理

（一）成立医保结算清单质控管理小组

医院成立以分管院长为组长，医保管理部门负责人、临床科室主任、医技科室主任、信息管理部门负责人等为成员的医保结算清单质控管理小组。小组职责如下：

1.负责制定和完善医保结算清单质控管理制度、工作流程和考核标准。

2.定期组织召开医保结算清单质控工作会议，分析存在的问题，提出改进措施。

3.协调各科室之间的工作，确保医保结算清单质控工作的顺利开展。

4.对医保结算清单质控工作进行监督和检查，对违规行为进行处理。

（二）明确各部门职责

1.临床科室

（1）负责患者医保结算清单基本信息、诊断信息、治疗信息的准确填写。临床医师应在患者出院后及时、认真地完成医保结算清单的填写工作，确保信息与病历记录一致。

（2）对填写的医保结算清单进行初步审核，确保信息的准确性和完整性。发现问题及时修改和补充。

（3）配合医保管理部门和质控管理小组的工作，提供相关资料和解释。

2.医技科室

（1）负责提供准确的检查、检验报告等相关信息，确保信息能够及时、准确地反馈到医保结算清单中。

（2）对本科室出具的检查、检验报告进行审核，保证报告内容的真实性和准确性。

3.医保管理部门

（1）负责医保结算清单的收集、整理和初审工作。对临床科室提交的医保结算清单进行全面审核，检查信息的准确性、完整性和规范性。

（2）与医保部门沟通协调，及时了解医保政策的变化和要求，确保医保结算清单符合医保部门的规定。

（3）定期对医保结算清单的质量进行统计分析，向质控管理小组汇报工作情况，提出改进建议。

（4）组织开展医保结算清单填写培训工作，提高医护人员的业务水平。

4.信息管理部门

（1）负责医保结算清单信息系统的建设、维护和管理，确保系统的稳定运行。

（2）提供技术支持，保障医保结算清单信息的准确采集、传输和存储。

（3）协助医保管理部门进行数据统计和分析，为质控工作提供数据支持。

三、医保结算清单填写规范

（一）基本信息填写

1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、医保卡号等，应准确无误地填写，与患者的有效证件信息一致。

2.就诊信息：包括就诊日期、入院日期、出院日期、住院天数等，应按照实际情况填写。入院日期和出院日期应精确到年月日，住院天数应根据实际住院时间计算。

3.科室信息：填写患者住院期间所在的科室名称，如有转科情况，应分别填写转出科室和转入科室。

（二）诊断信息填写

1.主要诊断：应选择本次住院对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断。主要诊断的填写应符合国际疾病分类（ICD10）编码规则。

2.其他诊断：填写患者住院期间同时存在的其他疾病诊断，应按照重要性和相关性依次填写。其他诊断也应准确编码，不得遗漏重要疾病诊断。

3.诊断依据：注明诊断的依据，如症状、体征、检查检验结果等。诊断依据应充分、合理，能够支持诊断的成立。

（三）治疗信息填写

1.手术操作信息：填写患者住院期间进行的手术和操作名称、手术日期、手术级别等信息。手术操作名称应按照手术操作分类编码（ICD9CM3）进行准确编码。

2.治疗方式：填写患者接受的主要治疗方式，如药物治疗、物理治疗、康复治疗等。对于药物治疗，应注明药物名称、剂量、用法等信息。

3.输血信息：如有输血情况，应填写输血的种类、数量、输血日期等信息。

（四）费用信息填写

1.费用明细：详细填写患者住院期间的各项费用，包括药品费、检查费、治疗费、手术费、护理费等。费用明细应与医院收费系统记录一致。

2.医保报销信息：按照医保政策规定