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孕产妇腹腔镜手术麻醉管理指南

一、总则

1.1适用范围

本指南适用于妊娠各期（早、中、晚期）因妇科疾病（如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转）、合并症（如胆囊结石伴胆囊炎）需行腹腔镜手术的孕产妇，涵盖麻醉前评估、麻醉实施、术中监护及术后管理全流程。

1.2核心原则

遵循“母婴安全优先、个体化麻醉”原则，平衡手术需求与妊娠生理变化，减少麻醉对胎儿生长发育的影响，降低麻醉相关并发症（如反流误吸、气腹相关风险）发生率。

二、麻醉前评估与准备

2.1全面评估体系

2.1.1母体评估

基础状况：详细询问妊娠周数、末次月经时间、孕期并发症（如妊娠期高血压、糖尿病）、既往麻醉史（尤其椎管内麻醉禁忌证）及手术史（如既往腹部手术可能增加粘连风险）。

器官功能：重点评估呼吸系统（妊娠导致的肺功能改变，如潮气量增加、功能残气量减少）、循环系统（血容量增加、心脏负荷变化）及凝血功能（孕期凝血因子变化）。

急诊特殊评估：异位妊娠破裂伴休克者，立即评估出血量（结合血红蛋白、血压、心率），建立2条以上静脉通路，备血及自体血回输设备。

2.1.2胎儿评估

早孕期（＜12周）：通过B超确认孕囊位置、胎心搏动，评估手术对胚胎着床的影响。

中晚期（≥12周）：监测胎心音（正常110-160次/分），晚期妊娠需评估胎儿储备能力（如胎心监护），术前告知胎儿早产、窒息风险。

2.2术前准备措施

2.2.1医疗准备

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、血型、感染筛查（乙肝、梅毒、HIV），急诊患者优先查血常规、凝血、血型。

影像学检查：B超明确病灶位置及胎儿情况，胸部X线（必要时铅衣防护腹部）排除肺部感染。

药物准备：备好宫缩抑制剂（如利托君）、抗酸药（如枸橼酸钠）、急救药物（肾上腺素、阿托品）。

2.2.2患者准备

饮食管理：择期手术术前6-8小时禁食、4小时禁饮；急诊手术无论禁食时间，均需快速诱导时实施环状软骨压迫预防误吸。

知情告知：向患者及家属说明麻醉方式、风险（如流产、早产、麻醉药物对胎儿影响），签署麻醉知情同意书、输血同意书（如需）。

三、麻醉方式选择与实施

3.1麻醉方式优选策略

妊娠阶段

推荐麻醉方式

适用场景

禁忌情况

早孕期

全身麻醉

异位妊娠腹腔镜手术、卵巢囊肿手术

严重心肺功能不全、麻醉药物过敏

中晚期

全身麻醉为主

所有腹腔镜手术，尤其需头低脚高位者

困难气道、严重凝血功能障碍

特殊情况

椎管内麻醉（谨慎）

孕中期短小手术，气腹压力＜12mmHg

胎盘早剥、休克、穿刺部位感染

3.2全身麻醉实施要点

3.2.1诱导与气道管理

诱导药物：选择对胎儿影响小的药物，如丙泊酚（单次剂量＜2.5mg/kg）、罗库溴铵（肌松剂）、瑞芬太尼（短效阿片类），避免使用硫喷妥钠、吗啡。

气道保护：采用快速顺序诱导，压迫环状软骨至气管插管成功，优先选择可视喉镜辅助插管，降低反流误吸风险（妊娠晚期胃食管反流发生率达70%）。

3.2.2维持与药物选择

维持方案：七氟烷（吸入浓度＜1MAC）复合瑞芬太尼静脉泵注，维持脑电双频指数（BIS）值40-60。

禁用药物：明确致畸药物（如苯妥英钠、利巴韦林）、宫缩促进药物（如麦角生物碱）。

3.3椎管内麻醉注意事项

穿刺选择：孕中期可选用L3-L4间隙穿刺，避免穿刺过深损伤硬膜囊。

剂量调整：因孕期硬膜外间隙变窄，局麻药剂量减少20%-30%（如布比卡因浓度0.5%，剂量＜15mg）。

四、术中麻醉管理与监护

4.1循环系统管理

基础监护：持续监测心电图、有创动脉血压（尤其休克患者）、心率，维持收缩压≥90mmHg，心率60-100次/分。

气腹影响应对：气腹压力控制在10-12mmHg（早孕期可放宽至15mmHg），头低脚高位时缓慢调整体位（每15°停留30秒），避免回心血量骤变引发低血压。

液体治疗：输注晶体液（乳酸林格氏液）10-15ml/(kg?h)，失血时按1:3比例补充胶体液或输血。

4.2呼吸系统管理

通气参数：维持潮气量8-10ml/kg，呼吸频率12-16次/分，保持呼气末二氧化碳分压（PETCO?）32-35mmHg（气腹会导致PETCO?升高）。

氧供保障：吸入氧浓度（FiO?）≥50%，维持血氧饱和度（SpO?）≥98%，避免胎儿缺氧。

4.3胎儿监护措施

早孕期：术中每30分钟通过B超监测胎心搏动。

中晚期：持续胎心监护，若出现胎心减速（＜110次/分），立即降低气腹压力、调整体位为左侧卧位，静脉推注阿托品0.5mg。

4.4特殊情况处理

大出血休克：快速输血输液，使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.1μg/(kg?min)），维持平均动脉压≥65mmHg，同时准备紧急